Arsenal-l.ru

Я и Мама
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Чем опасна ангиогемофилия, или синдром Виллебранда

Чем опасна ангиогемофилия, или синдром Виллебранда

Болезнь Виллебранда (ангиогемофилия) — нарушение свертываемости крови, которое характеризуется внезапными кровотечениями. Это наследственное поражение крови, обусловленное слабым фактором Виллебранда.

Этот фактор не что иное, как двухкомпонентный белок крови. Он выделяет эндотелиальные клетки разного размера, курсирующие в плазме крови. Этот белок склеивает тромбоциты и субэндотелиальные клетки в местах повреждения сосудов. Образуются сгустки, которые останавливают кровотечение.

Если этого белка мало или он малоактивен, такие сгустки не успевают сформироваться. Поэтому образуются кровотечения.

Что такое меноррагия?

Меноррагия ‒ это состояние женского организма, при котором количество выделяемой крови в дни менструации превосходит норму (более 80 мл в сутки), или увеличивается длительность кровопотери (более 7 дней) с регулярным интервалом в 21-35 дней. В некоторых источниках меноррагия определяется, как маточное кровотечение совпадающее по срокам с менархе.

И в том, и в другом случае меноррагия может свидетельствовать о проблемах с женским здоровьем, так как влечет анемию, нарушения трудоспособности, ухудшения качества жизни и нарушение психоэмоционального состояния женщины.

В гинекологии меноррагию трудно идентифицировать, потому что обильная кровопотеря во время менструации ‒ это субъективные жалобы пациенток. В исследованиях 14 стран было установлено, что меноррагия присуща 15-19% женщин, среди которых 30-40% расценивают ее как физиологическую особенность организма и обращаются к врачу только в связи с ухудшением состояния.

На гинекологическом приеме очень сложно установить количество крови, теряемой за сутки, поэтому некоторые гинекологи ориентируются на наполняемость и смену гигиенических средств. Один тампон удерживает около 5 мл, а прокладка от 5 до 15 мл в зависимости от силы впитывания. Исходя из этого, более 16 тампонов или от 6 до 16 прокладок, пропитанных выделениями с кровью, свидетельствуют о 80 мл потерянной крови. Существует субъективная шкала оценки интенсивности выделений:

  • Малозаметные выделения. Несколько пятен на женской прокладке к концу дня соответствуют суточной потере крови в размере 5-6 г.
  • Очень легкие. Гигиеническое средство сменяется 1-2 раза в сутки, что равно потере 6-9 г крови.
  • Легкие. Женский гигиенический тампон или прокладка normal меняется 3-4 раза в день. Такая кровопотеря соответствует 8-13 г в сутки.
  • Умеренные. Если прокладка или тампон (normal) меняется каждые 4-5 часов, можно говорить про кровопотерю в 12-15 г в сутки.
  • Сильные. Средства гигиены категории super требуют замены через 3 часа. Это 15-18 г крови в сутки.
  • Очень сильные. Тампоны и прокладки, обладающие супервпитывающими способностями, намокают за один час. Такое состояние требует срочного медицинского вмешательства, кровопотеря не поддается учету. Это явный признак меноррагии.

Важно учитывать, что интенсивность кровопотери в период менархе варьирует и зависит от дня цикла: в первые дни выделения будут умеренными, а в последующие дни легкими, едва заметными. Нормальным количеством выделяемой крови считается объем в 250 мл, что соответствует одному стакану. Все что больше считается возможной меноррагией.

Пубертатная меноррагия (первичная)

Диагноз аномальное маточное кровотечение или пубертатная меноррагия ставят девочкам-подросткам с первого дня наступления менструации и до 17 лет включительно. Кровотечения не соответствуют параметрам нормальной менструации и вызывают дискомфорт у девочек. Меноррагия может возникать из-за становления нормальных регулярных менархе, но иногда указывает на патологические расстройства половой системы девочки-подростка. Чаще всего меноррагия возникает в первые 3 года от первого дня первой менструации. Осложнением пубертатной меноррагии может быть синдром острой кровопотери и анемический синдром.

Идиопатическая меноррагия

Аномальное кровотечение у подростков и взрослых сформировавшихся девушек, совпадающее по срокам с менструацией неясной причины. Идиопатическая меноррагия сложно поддается лечению, доктор назначает симптоматическую схему лечения меноррагии, чтобы облегчить состояние девушки. Пациентка требует полного скрининга для выявления причины меноррагии.

Вторичная меноррагия

Развивается у зрелых женщин с установленным менструальным циклом. Как правило, ранее менструация протекала нормально. Вторичная меноррагия свидетельствует о возможных заболеваниях женской половой системы и требует внимательного изучения у гинеколога.

Наиболее специфичным симптомом для болезни Виллебранда (МКБ-10 — D68.0) является кровотечение из носа, внутренних органов, десен. Причем кровоточивость может быть как незначительной, так и массивной, и протекает чаще по микроциркуляторному типу.

У больных, имеющих значительный дефицит тромбоцитарного белка, кровотечения (маточные, десневые, носовые) бывают длительные и обильные, кроме того, нередко возникают и кровоизлияния в суставы и мышцы. Продолжительные кровотечения могут возникать также при удалении зубов, операциях и травмах.

Читать еще:  Способы лечения и диагностики поликистоза яичников

Чтобы лечение этого состояния было эффективным, нужно определить причины заболевания. Очень важно своевременно выявлять и лечить основные нарушения – патологии печени или онкологические поражения.

К дополнительным методам терапии относят:

  • инъекционное применение витамина К;
  • препараты для улучшения свертываемости;
  • переливание замороженной плазмы крови;
  • другие средства – к ним относят гидроксимочевину и опрелвекин, которые помогают устранять проблемы с тромбоцитами.

В рацион больного следует включить продукты с высоким содержанием кальция, фолиевой кислоты, викасола, аминокислот.

К ним относят молочные продукты – сыр, творог, кефир. Также устранить симптомы патологии поможет рыба и мясо. Не менее важно есть листовые овощи – зеленый лук, шпинат, белокочанную капусту.

© 2001-2020 Профилактическая медицина

Уважаемый посетитель! ООО «ММЦ «Профилактическая медицина», ООО «ММЦ «Клиника аллергологии и педиатрии» предоставляют медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в ограниченном объеме. Более подробно по телефону справочной службы +7 (347) 246-30-03.
ООО «МЦ «Профилактическая медицина», ООО «КНЦ» не предоставляют медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.
Данный сайт носит исключительно информационный характер и предназначен для образовательных целей, посетители сайта не должны использовать материалы, размещенные на сайте, в качестве медицинских рекомендаций. ООО «ММЦ «Профилактическая медицина», ООО «МЦ «Профилактическая медицина», ООО «ММЦ «Клиника аллергологии и педиатрии», ООО «КНЦ» не несут ответственности за возможные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте. Материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями статьи 437 Гражданского кодекса Российской Федерации. Цены на сайте могут отличаться от фактически действующих, стоимость услуг необходимо уточнять в контакт-центре по тел. +7 (347) 246-30-03. Граждане имеют право на получение бесплатной медицинской помощи по территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в поликлинике по месту жительства (по полису ОМС). Предоставление услуг осуществляется платно на основании договора об оказании медицинских услуг. Просьба перед получением услуги уточнять цены по телефону справочной службы +7 (347) 246-30-03 или в регистратурах клиник. © Права защищены.

Введение

Фактор свертывания крови V (FV) — проакцелерин — известен как лабильный фактор, обладающий прокоагулянтными и антикоагулянтными свойствами. FV является кофактором протромбиназного комплекса, который катализирует превращение протромбина в тромбин. Антикоагулянтные свойства FV обусловлены его участием в инактивации фактора свертывания крови VIII (FVIII) в комплексе с активированным протеином С (activated protein C — APC) и протеином S (protein S — PS) [1]. FV синтезируется в печени в виде пептида, состоящего из 2196 аминокислотных остатков. В плазме циркулирует около 80 % FV, 20 % обнаруживается в α-гранулах тромбоцитов, где он связан с белком-мультимерином. Содержание FV в α-гранулах, возможно, обусловлено синтезом FV мегакариоцитами и/или эндоцитозом из плазмы [1-4]. FV циркулирует в плазме в виде одноцепочечной молекулы массой 330 кDа, период полужизни составляет 12-30 часов [1, 5]. Структурная организация FV сходна с таковой FVIII. В ней выделяют три А-домена, два гомологичных С-домена и один большой центральный В-домен (А1-А2-В-А3-С1-С2). Активируется FV под действием тромбина и, в меньшей степени, — активированного фактора свертывания крови X (FХа). Тромбин активирует FV, расщепляя его по остаткам Arg в положениях 709, 1018 и 1545. Это расщепление освобождает В-домен, и образуется димерная молекула, состоящая из тяжелой цепи массой 105 кDa (А1- А2) и легкой цепи 71-74 кDa (А3-С1-С2), которые взаимодействуют посредством ионов Са 2 + и гидрофобных связей (рис. 1) [6].

Рисунок 1. Cтруктура FV (А) и FVa (Б) [6]

Figure 1. Structure of FV (А) и FVa (Б)[6]

Активированный FV (FVa) является кофактором протромбиназного комплекса — мультикомпонентного энзимного комплекса, включающего наряду с FVa, FXa, ионы Са 2 + и фосфолипиды. Тяжелая цепь FVa обеспечивает контакт с FXa и протромбином, С-домены легкой цепи — взаимодействие с фосфолипидной поверхностью, а А3-домен легкой цепи связывает FXa и фосфолипиды. FVa повышает концентрацию FXa на мембранной поверхности тромбоцитов, активируя рецептор FXa и аллостерически изменяя активные центры FXa, что способствует расщеплению протромбина. Таким образом, FVa выполняет роль кофактора для FXa, многократно увеличивая его способность к активации тромбина (рис. 2) [1, 7, 8].

Читать еще:  Гипертония у подростков лечение народными средствами

Рисунок 2. Протромбиназный комплекс [8]

Figure 2. Prothrombinase complex [8]

Инактивация FVa осуществляется АРС при его расщеплении по остаткам Arg в положениях 506, 306, 679 тяжелой цепи. Гидролиз по остаткам Arg 306 и Arg 506 полностью инактивирует FV. Гидролиз только по остатку Arg 506 приводит к образованию FV-антикоагулянта (FVac). Тримолекулярный комплекс: АРС, Р8, и FVac элиминирует активность FVIIIa в теназном комплексе посредством его расщепления по остаткам Arg 336, Arg 562, Arg 734 [1, 2, 9]. Способностью инактивировать FVa обладает и α-тромбин, что было показано в исследованиях in vitro и in vivo. Он расщепляет FVa в положении Arg 643, в результате аффинность между легкой и тяжелой цепями значительно снижается [8]. Также эксперименты in vitro демонстрируют способность плазмина инактивировать бычий FVa [10].

Наследственный дефицит FV относится к редким коагулопатиям, распространенность заболевания составляет 1 : 1 000 000 населения. Однако в регионах, где распространены близкородственные браки, частота заболевания возрастает до 1:70 000 населения [11]. Редкие наследственные коагулопатии составляют около 10 % всех наследственных дефицитов факторов свертывания крови. Эпидемиология редких коагулопатий представлена в таблице 1 [12, 13].

Таблица 1. Сравнительная частота наследственного дефицита FV в группе редких наследственных коагулопатий в ряде стран ( %) [12, 13]

Table 1. Comparing the frequency of congenital factor V deficiency with other rare congenital bleeding disorders in some countries ( %j [12, 13]

Дефициты факторов свертывания крови; % больных в группе редких наследственных коагулопатий

Blood clotting factor deficiencies, % of patients in the group of rare congenital bleeding disorders

Наследственный дефицит FV был описан норвежским врачом Paul A. Owren во время Второй мировой войны у 29-летней женщины, страдавшей спонтанными экхимозами, профузными носовыми кровотечениями, посттравматическими кровотечениями, меноррагиями и потерей зрения. Изначально это состояние он назвал парагемофилией, определив отсутствие в крови ранее неизвестного прокоагулянта. Впервые эти данные были опубликованы в Норвегии в 1944 г., а после окончания Второй мировой войны — в журнале Lancet в 1947 г. [14]. Заболевание имеет аутосомно-рецессивный путь наследования. В литературе описано более 200 случаев наследственного дефицита FV.

Молекулярные основы заболевания. Полная генетическая структура FV была описана в 1992 г. L.D. Cripe и соавт. [15]. Ген, кодирующий синтез FV, локализуется на хромосоме 1 в локусе 1q24, состоит из 25 экзонов и имеет протяженность 74кb [15, 16]. При дефиците FV идентифицировано более 150 различных мутаций и свыше 700 полиморфизмов, которые не ассоциируются с клиническими проявлениями [1,17]. Среди выявленных мутаций преобладают точечные миссенс- и нонсенс-мутации (65 %), микроделеции (16 %) и мутации сплайсинга (11 %). По данным, приведенным в обзоре R. Asselta и F. Peyvandi [3], из 48 мутаций, вызывающих тяжелую форму заболевания, 21 (44 %) представляли собой микроделеции или микроинсерции, 14 (29 %) — миссенс-мутации, 7 (15 %) — дефекты сплайсинга и 6 (12 %) — нонсенсмутации. Однако вопрос о корреляции между различными мутациями и клиническими проявлениями заболевания остается открытым.

Клинические проявления. Спектр клинических проявлений дефицита FV разнообразен и по источнику кровотечения, и по его интенсивности. Превалирующими являются носовые, десневые, посттравматические, постоперационные кровотечения, гематомы, экхимозы. Гемартрозы — нечастое клиническое проявление дефицита FV, в отличие от наследственного дефицита FVIII. Ж.изнеугрожающими состояниями при дефиците FV являются желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК), кровоизлияния в центральную нервную систему (ЦНС).

Согласно Американскому регистру редких наследственных коагулопатий [18], спектр клинических проявлений следующий: 44 % всех эпизодов кровоизлияний — кожный геморрагический синдром, носовые кровотечения и кровоточивость десен, 23 % — кровоизлияния в суставы и мышцы, 19 % — мочеполовые кровотечения, 6 % — ЖКК, 8 % — кровоизлияния в ЦНС. Среди 35 больных иранцев 57 % из них страдали носовыми и десневыми кровотечениями, 50 % женщин имели меноррагии, 29 % имели постоперационные и/или послеродовые кровотечения, 29 % — мышечные гематомы, 26 % — гемартрозы, 6 % — ЖКК; 6 % — кровоизлияния в ЦНС [19].

Корейскими авторами был проведен анализ клинических данных 10 больных. Один из них не имел клинических симптомов заболевания, у 40 % больных отмечены носовые, десневые, постоперационные кровотечения, меноррагии; внутрибрюшное кровотечение констатировано у 2 (20 %) больных, кровоизлияние в ЦНС — у 1 (10 %), ретроперитонеальная гематома — у 1 (10 %) больного и гемартроз также у 1 (10 %) больного. ЖКК, гематурии не зарегистрированы [20]. Индийскими авторами [21] описано 26 больных с наследственным дефицитом FV, из которых 19 (73 %) страдали спонтанным возникновением экхимозов, 5 (19 %) — мышечных гематом, 14 (53 %) — носовых кровотечений, 15 (58 %) — десневых кровотечений. ЖКК имели 10 (38 %) больных, кровотечения из мочеполового тракта — 6 (23 %), кровоизлияния в ЦНС — 6 (23 %) больных. Послеоперационные кровотечения констатированы у 9 (35 %) больных. Подавляющее большинство больных (92 %) отмечали длительные кровотечения после порезов. Все женщины (12 из группы 26 больных) предъявляли жалобы на меноррагии.

Читать еще:  Артериит височный – лечение и симптомы какой врач лечит

Лабораторная диагностика. Характерными лабораторными признаками наследственного дефицита FV являются снижение протромбина по Квику или сочетанные изменения: снижение протромбина по Квику и удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Диагноз достоверен в случае изолированного снижения активности FV менее 70 % и при отсутствии ингибитора к FV. В зависимости от активности FV в плазме выделяют тяжелую форму дефицита FV (FV менее 1 %), среднюю (FV 1-5 %), легкую (FV более 5 %) [1, 20, 22]. Некоторые авторы диагностируют легкую форму заболевания при активности FV более 10 % [11]. Легкие формы дефицита FV могут сопровождаться изменениями только протромбина по Квику, АЧТВ при этом остается в пределах нормальных значений. В Американском регистре редких наследственных коагулопатий используется классификация гомозиготной и гетерозиготной формы заболевания с пороговым значением FV 20 % [18].

Лечение. Гемостатическая терапия больным с наследственным дефицитом FV назначается с целью лечения геморрагического синдрома (спонтанного или вследствие травмы), периоперационной подготовки, ведения беременности и родоразрешения, регуляции менструальных кровопотерь. Заместительной специфической терапии в настоящее время не существует. Гемостатическая терапия может осуществляться несколькими препаратами. Свежезамороженная плазма (СЗП) является доступным средством, содержащим FV. Дозировка варьирует в пределах 5—20 мл/кг массы тела больного, интервал введения — каждые 12—24 ч в зависимости от интенсивности геморрагического синдрома и индивидуального ответа. Недостатками использования СЗП являются возможности перегрузки объемом, риски инфицирования, появления ингибитора к FV, развития аллергической реакции.

Использование рекомбинантного активированного фактора свертывания VII (эптаког альфа активированного) является применением по неутвержденным показаниям (off-label), и подбор дозы препарата представляет собой определенную трудность. Преимущества использования эптаког альфа (активированного) — это отсутствие риска инфицирования и перегрузки объемом.

Ингибиторы фибринолиза могут быть использованы как в виде пероральной формы, так и внутривенно и позволяют больным проводить гемостатическую терапию в домашних условиях при малоинтенсивном геморрагическом синдроме (при носовых, десневых кровотечениях, меноррагиях). Меноррагии являются основной проблемой у женщин с дефицитом FV и требуют совместного наблюдения с гинекологом. Неэффективность терапии ингибиторами фибринолиза является поводом для решения вопроса о назначении гормональных препаратов.

Описаны случаи эффективного использования концентрата тромбоцитов у больных с дефицитом FV и тяжелыми кровотечениями, которые не отвечали на трансфузии СЗП. Эффективность трансфузий концентрата тромбоцитов и неэффективность СЗП объясняли наличием ингибитора к FV, поскольку содержащийся в тромбоцитах FV не успевал нейтрализоваться ингибитором при высвобождении из активированных тромбоцитов и потреблялся на образование протромбиназного комплекса [1, 3].

Цель настоящей работы — описание клинических проявлений и выбора тактики лечения у больных с наследственным дефицитом FV.

Лечение

При выборе тактики лечения применяется дифференцированный подход. При повышенной кровоточивости, спровоцированной передозировкой тромболитиков и антикоагулянтов, дозу препаратов корректируют или вовсе отменяют. Также показан прием аминокапроновой кислоты и витамина К (викасола). В некоторых случаях требуется переливание плазмы.

Лечение аутоиммунных геморрагических диатезов подразумевает использование иммунодепрессантов и глюкокортикоидов. Одновременно проводится плазмаферез. При нестабильном результате терапии назначается спленэктомия – хирургическое удаление селезенки.

При наследственной нехватке факторов свертываемости эффективны заместительная терапия их концентратами, трансфузии эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы. Для местной остановки незначительных кровоизлияний накладывается давящая повязка, жгут, компрессы со льдом или гемостатические губки. При гематомах мягких тканей проводится их дренирование и устранение скопившейся крови. При гемартрозах – пункции суставов.

Основные принципы борьбы с ДВС-синдромом включают устранение причины нарушения, подавление гиперфибринолиза, прекращение внутрисосудистого свертывания, проведение заместительной гемокомпонентной терапии.

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector