Arsenal-l.ru

Я и Мама
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Новые международные рекомендации по хирургии

Новые международные рекомендации по хирургии

Резюме. В отношении острого нарушения мезентериального кровообращения

Острая брыжеечная ишемия обычно определяется как группа заболеваний, характеризующихся нарушением кровоснабжения в различных участках тонкой кишки, что приводит к ишемии и вторичным некротическим изменениям в ее стенке. Вопреки низкой заболеваемости — 0,09–0,2% общего числа острых хирургических заболеваний брюшной полости, представленная патология сопровождается чрезвычайно высокой летальностью (55–80%). Полиморфная боль в животе, характерная для заболевания, имеет разнообразную причину и не всегда наталкивает на мысль о катастрофе в брюшной полости специфического происхождения. Тогда как свое­временная диагностика и неотложное хирургическое вмешательство являются краеугольными камнями эффективного лечения и снижения высокой летальности. К сожалению, до настоящего времени не было выработано каких-либо рекомендаций по лечению при данной патологии, основанных на достоверной доказательной базе. Все они грешили субъективизмом и индивидуальным взглядом в пользу той или иной методики и не могли быть унифицированы. Появление новых эндоваскулярных методов лечения и диагностики параллельно с развитием новых методик визуализации значительно расширило лечебные возможности врачей. Таким образом, подготовленные согласительной комиссией рекомендации Всемирного общества неотложной хирургии по диагностике и лечению мезентериальной ишемии под руководством профессора Бала Миклоша, Иерусалим, Израиль (Acute Care Surgery and Trauma Unit, General Surgery Department, Hadassah — Hebrew University Medical Center, Jerusalem, Israel) стали первым унифицированным документом, регламентирующим оказание помощи при данном заболевании. Рекомендации опубликованы в Международном журнале по неотложной хирургии (World Journal of Emergency Surgery) в августе 2017 г. Как считают авторы, данные рекомендации должны способствовать не только унификации и стандартизации помощи больным при острой мезентериальной ишемии, но значительно снизить летальность при терапии за счет применения научно обоснованных и эффективных методов диагностики и лечения.

Симптомы

Ишемия кишечника, которая развивается в результате тромбоза мезентериальных сосудов, по тяжести подразделяется на три степени, развитие которых зависит от калибра пораженного сосуда, а также от возможности коллатерального кровотока:

  1. компенсированная ишемия – хроническая патология, при этой форме болезни кровообращение полностью восстанавливается по коллатералям;
  2. субкомпенсированная ишемия – кровоток частично восстанавливается по обходным путям;
  3. декомпенсированная ишемия является самой тяжелой формой поражения артерий брыжейки, начинается с фазы обратимых изменений (длится 2 часа), если вовремя не оказать медицинскую помощь, ее сменяет этап необратимых изменений, которая грозит развитием гангрены кишечника.

Тромбоз мезентериальных артерий протекает в три этапа:

  1. ишемия возникает при перекрытии просвета артерии более чем на 70%, характеризуется недостаточностью кровообращения;
  2. инфаркт кишки – некроз тканей, кровоснабжаемой пораженным сосудом;
  3. перитонит – развитие воспалительных процессов в брюшине сопровождается явлениями интоксикации, этот этап является угрожающим жизни состоянием.

Мезотромбоз имеет различные симптомы, которые объясняются патологическими процессами, происходящими на различных его стадиях. На этапе ишемии нарастают симптомы интоксикации организма, это проявляется бледностью кожи и болями в животе, которые могут иметь различную интенсивность и характер. Возникает рвота, в которой обнаруживаются примеси крови и желчи, присутствует устойчивый запах фекалий. Развивается диарея, стул при этом имеет жидкий, водянистый характер. Этот симптом возникает в результате усиления перистальтики.

Читать еще:  Массаж при тонусе ножек у ребенка – алгоритм выполнения

Диарея, сопровождающаяся болями и рвотой, иногда ошибочно принимается пациентом за кишечную инфекцию. Ожидая, что заболевание пройдет самостоятельно, больной упускает время, когда можно предотвратить развитие необратимых процессов, ухудшая тем самым прогноз.


Инфаркт кишечника развивается при полном прекращении кровотока в брыжеечных сосудах спустя 5-17 часов от начала болезни. Этот этап характеризуется некрозом тканей кишечника. Уровень летальности на этом этапе заболеваний крайне высок. Инфаркт кишечника проявляется сильной интоксикацией, рвотой, запором, который возникает в результате разрушения тканей кишечника. Болевой синдром сначала усиливается, а затем стихает. Подобное облегчение симптоматики свидетельствует об отмирании нервных окончаний. Артериальное давление нестабильно. Живот при пальпации мягкий, под пупком обнаруживается уплотнение. Иногда инфаркт кишечника сопровождается шоковым состоянием.

Перитонит развивается через 17-36 часов после начала болезни как осложнение мезентериального тромбоза. Он становится результатом разрушения кишечной стенки, при ее прободении содержимое попадает в брюшную полость. Развивается воспалительный процесс, это сопровождается повышением температуры тела, вздутием живота, напряжением брюшной стенки. Боль может исчезать на несколько часов и появляться снова.

Тромбоз мезентериальных артерий может иметь стремительное течение, поэтому при появлении первых симптомов следует незамедлительно вызвать скорую медицинскую помощь.

Тромбоз мезентериальных вен проявляется выраженными болями в животе, частым жидким стулом, в котором обнаруживаются примеси крови и слизи. По мере развития некроза в тканях кишечной стенки развивается перитонит. Закупорка вен брыжейки так же, как и артерий – крайне опасное состояние, которое требует оказания медицинской помощи. Однако для этого типа болезни характерно медленное нарастание симптоматики, которое может происходить в течение 5-7 дней.

По форме течения процесса выделяют хронический и острый мезентериальный тромбоз кишечника. Локализован он может быть только в венах, только в артериях, или иметь смешанный тип, при котором сначала кровоток нарушается в брыжеечных артериях, а потом уже в венозных сосудах.

По степени нарушения коллатерального кровотока и магистральных артерий принято выделять 3 основных стадии заболевания:

  • С компенсацией:

Эта стадия считается хронической ишемией кишечника. Кровоток при которой осуществляется за счёт непоражённых сосудов.

  • С субкомпенсацией:

Частичное осуществление кровоснабжения кишечника;

  • С декомпенсацией:

Крайне тяжёлая стадия, которая в большинстве случаев характерна необратимыми последствиями. Кровоснабжение кишечника полностью отсутствует, что вызывает инфаркт. Первая его фаза составляет всего не более 120 минут. В это время еще есть шанс обратимости процесса. По истечении 4 часов, наступает вторая фаза, в которую стремительно развивается гангренозное поражение органа. Данная стадия в большинстве случаев заканчивается летальным исходом.

Читать еще:  Пищевая аллергия причины возникновения признаки и лечение

Симптомы острой окклюзии мезентериальных сосудов

Развернутой клинической картине острой окклюзии мезентериальных сосудов могут предшествовать предвестники заболевания, сходные с предынфарктным состоянием, – так называемая «брюшная жаба».

В большинстве случаев острая окклюзия мезентериальных сосудов имеет внезапное начало и на стадии ишемии (первые 6-12 часов) характеризуется невыносимыми, схваткообразными болями в животе. Пациент испытывает беспокойство, не находит себе места, принимает вынужденную позу с приведенными к животу ногами. Возникают тошнота и рвота с примесью желчи и крови, позднее рвота с каловым запахом, неоднократный жидкий стул с примесью крови («ишемическое опо­рожнение кишечника»).

Наблюдается резкая бледность кожных по­кровов, цианоз, шоковое состояние, повышение артериального давления на 60-80 единиц (симптом Блинова), брадикардия. Для острой окклюзии мезентериальных сосудов характерно несоответствие между тяжестью состояния больного и данными его осмотра: в первые часы живот остается мягким, брюшная стенка участвует в дыхании, отмечается незначительная болезненность без симптомов раздражения брюшины.

В стадии инфаркта (через 6-12 часов от начала острой окклюзии мезентериальных сосудов) болевые ощущения немного уменьшаются, но нарастает локальная (в зоне поражения кишки) болезненность при пальпации, между пупком и лобком может прощупываться тестовидная припухлость (симптом Мондора), ухудшается состояние больного. Эвакуаторная функция кишечника со­храняется, артериальное давление нормализуется, пульс учащается.

Стадия перитонита начинается через 18-36 часов от момента острой окклюзии мезентральных сосудов, характеризуется резким ухудшением состояния: усилением болей (особенно при движении), выраженной интоксикацией, признаками перитонита, паралитической кишечной непроходимостью.

Диагностика мезентериального тромбоза

Диагностирование мезентериального тромбоза на ранних стадиях значительно затруднено сходством жалоб и симптомов с большим количеством других заболеваний брюшной полости. Жалобами на острую боль сопровождают бульбиты, гастриты, язвенные болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, и множество других заболеваний. Наиболее часто брыжеечный тромбоз «маскируется» под острый аппендицит.

Рентгенография брюшного отдела

При подозрении мезентериального тромбоза назначаются лабораторные и клинические исследования, в том числе анализ крови и рентгенографии. При наличии данного заболевания анализ крови показывает повышенное количество лейкоцитов (лейкоцитоз). Рентгенография может показать развитие острой кишечной непроходимости – одного из симптомов брыжеечного тромбоза.

Наиболее точно брыжеечный тромбоз диагностируется при проведении ангиографии – рентгеноскопического исследования кровеносной системы с введением в артерию рентгеноконтрастного вещества (йодсодержащего препарата).

  • Главная
  • / Общение
  • / УСПЕШНОЕ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОЙ ИШЕМИИ ПРИ ТРОМБОЗЕ ВЕРХНЕЙ БРЫЖЕЕЧНОЙ АРТЕРИИ

УСПЕШНОЕ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОЙ ИШЕМИИ ПРИ ТРОМБОЗЕ ВЕРХНЕЙ БРЫЖЕЕЧНОЙ АРТЕРИИ

Папоян С.А, Щеголев А.А., Громов Д.Г. Ишевский А.Г., Чевокин А.Ю.

Мутаев М.М. , Васильев М.В.

Больной М., 57 лет, поступил в университетскую хирургическую клинику ГКБ им Ф.И. Иноземцева с жалобами на сильные и постоянные боли во всех отделах живота, тошноту 12 января 2017года.

Из анамнеза известно, что заболел остро в 01:30мин 12.01.2017г., когда появились боли в эпигастральной области, тошнота, рвота. Дважды вызывал бригаду скорой медицинской помощи. Первый раз от госпитализации отказался. Второй раз доставлен в ГКБ им. Ф.И.Иноземцева и госпитализирован в отделение общей хирургии. 27.12.2016г пациенту выполнено аортокоронарное шунтирование

Читать еще:  Как распознать симптомы рака горла на разных стадиях заболевания

Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием выполнена: КТ признаки артериального тромбоза в крупных и мелких ветвях в бассейне ВБВ (Рис. 1). Артериальный тромбоз дистальных отделов селезеночной артерии, ветвей печночной артерии. Инфаркт селезенки.

Выставлен клинический диагноз: Тромбоз верхней брыжеечной артерии: Острая мезентериальная ишемия. Ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз. АКШ от 27.12.2016г. Хроническая аневризма левого желудочка. Хроническая аневризма межпредсердной перегородки L типа. НК II А cт? Гипертоническая болезнь III стадия. Артериальная гипертония III степени.

12.01.2017г в экстренном порядке пациент прооперирован: Правым трансфеморальным доступом выполнена ангиография висцеральных ветвей брюшного отдела аорты, на которой выявлена тромботическая окклюзия верхней брыжеечной артерии (ВБА) (рис. 2). Через установленный в ВБА проводниковый катетер JR7F в несколько этапов выполнена аспирационная тромбэктомия, с извлечением тромботических масс, (рис. 3). На контрольной ангиографии признаки субокклюзирующей диссекции и тромбоза в проксимальной трети ВБА (рис. 4). Выполнена имплантация стента Assurant Cobalt 7,0X60 мм, в пораженный участок ВБА (рис. 5). На контрольной ангиографии получен удовлетворительный непосредственный ангиографический результат, признаков тромбоза и диссекции нет (рис 6). Медикаментозная поддержка чрезкожного вмешательства проводилась по стандартной схеме лечения больных острым коронарным синдромом клопидогрель 600 мг и аспирин 300 мг внутрь однократно, 100 ед./кг гепарина интраартериально. Анестезиологическое обеспечение ограничилось нейролептаналгезией. Время эндоваскулярной интревенции составило 32 минуты. Время рентгеноскопии 14 минут. В течение суток больной находился под наблюдением в РАО. В раннем послеоперационном периоде отмечается купирование болевого синдрома. Спустя 24 часа после восстановления кровотока в верхней брыжеечной артерии выполнена диагностическая лапароскопия, при котором признаков некроза кишечника не выявлено.

Через сутки после операции, выполнена компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием: стент в БВА проходим, дистальные отделы ВБА проходимы (рис. 6). Тромбоз дистальных отделов селезеночной артерии. Инфаркт селезенки.

Послеоперационный период протекал без осложнений Выписан на 8 сутки после операции на антиагрегантной (ко-плавикс 100+75 мг) и антикоагулянтной терапии (ксарелто 15мг по 1т -1раз). Осмотрен через 1 месяц – жалоб нет, самочувствие удовлетворительное.

Рисунок 1. МСКТ ангиография брюшной аорты. Стрелкой указана тромбированная ВБА.

Рисунок 2. Ангиографическая картина тромбоза ВБА

Рисунок 3. Контрольная ангиографии: признаки субокклюзирующей диссекции и тромбоза в проксимальной трети ВБА

Рисунок 4. Ангиография: выполнена имплантация стента Assurant Cobalt 7,0X60 мм, в пораженный участок ВБА

Рисунок 5. На контрольной ангиографии получен удовлетворительный непосредственный ангиографический результат, признаков тромбоза и диссекции нет.

Рисунок 6. МСКТ ангиография, стрелкой показан стент ВБА.

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector