Arsenal-l.ru

Я и Мама
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Что такое лютеиновая фаза

Что такое лютеиновая фаза

Лютеиновая фаза – одна из фаз репродуктивного цикла в организме женщины. На протяжении этого цикла в организме происходят изменения гормонального фона, благодаря которым может наступить беременность. Цикл делится на три фазы:

  • фолликулярная, или менструальная – тот период, когда в отсутствие беременности эндометрий матки отслаивается и покидает организм в виде кровянистых выделений;
  • овуляторная, или пролиферативная фаза – период, в котором происходит окончательное вызревание фолликула и ожидание оплодотворения, и до того момента, когда фолликул лопается, вместо него образуется лютеиновое тело;
  • лютеиновая, или секреторная фаза – период, когда лютеиновое тело производит прогестерон, а организм по уровню этого гормона определяет, что произошло с яйцеклеткой, и в зависимости от этого, реагирует либо подготовкой к беременности, либо отделением эндометрия и предменструальным синдромом.

Проверьте это видео на Признаки низкого прогестерона

Это самый важный прогестоген в организме. Половой гормон, участвующий в менструальный цикл и беременность.

Его на самом деле называют «гормоном беременности», потому что под его влиянием эндометрий превращается в секреторную стадию, чтобы подготовить матку к имплантации в случае оплодотворения.

Когда беременность не наступает, уровень прогестерона падает, и это вызывает менструацию. Если овуляция не происходит и не развивается желтое тело, уровень прогестерона низок, и мы получим ановуляторный цикл с дисфункциональным маточным кровотечением.

Но иногда у здоровых плодородных женщин овуляция действительно происходит, желтое тело формируется, но уровень прогестерона не повышается. Яйца могут оплодотворяться, но из-за того, что желтое тело производит низкий прогестерон, эндометрий не развивается должным образом.

Эмбрион либо вообще не прикрепляется к слизистой оболочке матки, либо прикрепляется, но плохо. В любом случае, если уровень прогестерона ниже желаемого, эндометрий не способен питать новую беременность и начинает терять. Иногда это происходит еще до того, как мы узнаем, что беременны.

До ранних домашних тестов на беременность у многих женщин случались невынашивание беременности или химическая беременность, о которых они даже не знали. Обычно они замечают небольшую задержку или более тяжелый поток и никогда не думают об этом. История повторялась. Нет известной причины, нет решения.

В настоящее время, когда женщины очень гармонируют со своим телом и планирование беременности чаще всего тестирование прогестерона через 7 дней после овуляции, когда уровень этого гормона должен достигать максимума, становится в значительной степени стандартным тестом.

Идея в том, что любой уровень выше 5 нг / мл означает овуляцию, хотя уровень 5 считается низким и нуждается в добавках. В естественных циклах врачи хотели бы, чтобы ваши результаты превышали 10 нг / мл, тогда как в циклах кломифена уровень обычно выше, чем 15 нг / мл.

Окно имплантации

Существует множество предполагаемых маркеров готовности эндометрия к имплантации (пиноподии, интегрины αvβ3, Гликоделин, рецептор гиалуроновой кислоты CD44, Трофинин, Кадгерин, лейкемия-ингибирующий фактор (ЛИФ), гепаринсвязывающий эпидермальный фактор роста и многие другие).

Имплантация возможна только в период строго ограниченного во времени периода, так называемого окна имплантации, формирование которого индивидуально в каждом конкретном менструальном цикле и находится под влиянием гормональных факторов, молекул клеточной адгезии, факторов клеточной пролиферации и других. Рассинхронизация между стадией развития эмбриона, при которой возможна имплантация и готовностью имплантационного окна может приводить к невозможности наступления беременности в данном цикле. Имеются литературные данные о том, что при применении стимуляции суперовуляции в программе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) окно имплантации смещается в более ранние сроки.

Причины признаки и лечение лютеиновой недостаточности

  • О НАС
  • УСЛУГИ И ЦЕНЫ
  • СПЕЦИАЛИСТЫ
  • НОВОСТИ И СТАТЬИ
  • ФОТОГАЛЕРЕЯ
  • КОНТАКТЫ

Бесплодие(sterilitas) – неспособность лиц детородного возраста к воспроизводству потомства вследствие нарушения оплодотворения или имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

Диагноз бесплодие у женщины может быть установлен только после исключения бесплодия у мужчины и при положительных пробах, подтверждающих совместимость спермы и слизи шейки матки.

Бесплодие у женщин

Различают первичное и вторичное (соответственно при отсутствии или наличии беременности в анамнезе), относительное (вероятность беременности не исключена) и абсолютное (беременность невозможна в связи с отсутствием матки, яичников, маточных труб вследствие пороков развития или оперативных вмешательств) бесплодие.
По классификации ВОЗ, выделяют четыре основные группы причин бесплодия у женщин:

  • нарушения овуляции – 40%
  • трубные факторы (патология маточных труб) – 30%
  • различные гинекологические заболевания, не сопровождающиеся нарушением овуляции и функции маточных труб – 25%
  • так называемое необъяснимое бесплодие – (5%), при котором отсутствуют видимые причины нарушения репродуктивной функции, – частота его при использовании современных методов исследования постоянно снижается (например, выясняется, что у части женщин оно вызвано иммунологическими причинами – иммунологическое бесплодие).

ВОЗ рекомендует следующую схему обследования женщин при бесплодии:

  • тесты функциональной диагностики в течение двух менструальных циклов;
  • определение в крови пролактина, тестостерона, дегидроэпиандростерона (при гиперандрогении исследование проводят до и после приема дексаметазона)
  • метросальпингография на 6-8-й день менструального цикла;
  • ультразвуковая биометрия фолликулов на 8-14-й дни менструального цикла (или после приема стимуляторов овуляции);
  • посткоитальные пробы на 12-14-й день менструального цикла;
  • лапароскопия на 18-20-й день менструального цикла;
  • определение содержания прогестерона в крови и (или) прегнандиола в моче на 19-24-й день менструального цикла;
  • биопсия эндометрия за 2-3 дня до начала менструации.
Читать еще:  Почему выходит воздух из матки влагалища причины и симптомы

Бесплодие, обусловленное нарушениями овуляции (эндокринное бесплодие).

Причинами бесплодия могут быть:

  • отсутствие овуляции (ановуляция),
  • недостаточность лютеиновой фазы,
  • синдром лютеинизации неовулированного фолликула.

Ановуляция

Ановуляция (отсутствие овуляции) является симптомом многих эндокринных заболеваний (синдрома поликистозных яичников, врожденной дисфункции коры надпочечников, болезни Иценко – Кушинга, синдрома галактореи – аменореи, послеродового нейро-эндокринного синдрома, гипо- и гипертиреоза), нервных и психических заболеваний, ожирения различного генеза.
Хроническая ановуляция может быть следствием дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы (нарушение ритма выделения люлиберина и гонадотропинов), развившейся после нейроинфекции, интоксикации, психоэмоционального стресса, травмы, родов и др. Клиническими проявлениями хронической ановуляции помимо бесплодия являются нарушения менструального цикла – дисфункциональные маточные кровотечения, олигоменорея. аменорея.
Отсутствие овуляции подтверждается тестами функциональной диагностики: монофазная базальная температура, монотонный кариопикнотический индекс, отсутствие симптома зрачка, низкое цервикальное число (натяжение шеечной слизи 2-6 см).

С диагностической целью применяют лапароскопию. Она позволяет оценить состояние яичников – обнаружить отсутствие овуляторной стигмы (места разрыва фолликула) и желтых тел, признаки поликистозных яичников, выявить неэндокринные причины бесплодия – спаечный процесс в малом тазу, непроходимость маточных труб, наружный эндометриоз и др.

Недостаточность лютеиновой фазы

Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ), или гипофункция желтого тела сопровождается уменьшением синтеза прогестерона и может приводить к бесплодию вследствие снижения перистальтической активности маточных труб во второй фазе менструального цикла, неполноценной секреторной трансформации эндометрия и нарушения имплантации оплодотворения яйцеклетки.
Как физиологическое явление НЛФ может наблюдаться в первых менструальных циклах после родов, аборта или отмены гормональных контрацептивов, в пре-менопаузе.

Причинами недостаточности лютеиновой фазы могут быть:

  • гиперандрогения надпочечникового и яичникового происхождения (врожденная дисфункция коры надпочечников, поликистозные яичники и др.),
  • функциональная гиперпролактинемия (синдром галактореи – аменореи),
  • хронические воспалительные заболевания придатков матки, гипотиреоз.

Помимо бесплодия при НЛФ нередко отмечаются скудные кровянистые выделения за неделю до начала очередной менструации.
Диагноз ставят на основании укорочения гипертермической фазы менструального цикла до 8-4 дней при разнице базальной температуры в первую и вторую фазы цикла менее 0,4°; содержания прегнандиола в моче менее 3 мг/сутки и прогестерона в крови менее 15 нмоль/л на 4-й день повышения базальной температуры; неполноценной фазы секреции в эндометрии, биопсированном за 2-3 дня до начала менструации.

Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула

Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (СЛНФ) изучен недостаточно.
Предполагают, что в его возникновении определенную роль играют стресс, гиперпролактинемия, оофорит.
Диагностика СЛНФ сложна, поскольку содержание прегнандиола в моче, прогестерона в крови, базальная температура и состояние эндометрия во второй фазе менструального цикла такие же, как при овуляторном менструальном цикле. При ультразвуковой биометрии во вторую фазу менструального цикла отмечается медленное постепенное уменьшение фолликула. На 14-15-й день менструального цикла при лапароскопии выявляют геморрагическое желтое тело без овуляторной стигмы.

Лечение эндокринного бесплодия

Лечение эндокринного бесплодия проводится при отсутствии у женщины соматических заболеваний и если ее возраст не превышает 35 лет.

  • При бесплодии, обусловленном ановуляцией, необходима терапия заболеваний, вызвавших ановуляцию.
    В случае отсутствия эффекта на фоне патогенетической терапии проводят стимуляцию овуляции.Эффективность стимуляции овуляции определяется путем динамического наблюдения за величиной фолликула (ультразвуковая биометрия). Диаметр фолликула 20 мм и более свидетельствует о достижении преовуляторной стадии, последующее исчезновение фолликула указывает на совершившуюся овуляцию.
  • При бесплодии, связанном с недостаточностью лютеиновой фазы, проводится патогенетическое лечение заболеваний, вызывающих нарушение функции яичников.Кроме того, во вторую фазу менструального цикла назначают заместительную терапию прогестероном.
    Длительность лечения определяется индивидуально (как правило, не менее 3-4 менструальных циклов).
  • При бесплодии, обусловленном синдромом лютеинизации неовулировавшего фолликула, проводят стимуляцию овуляции.

Прогноз

Прогноз в отношении восстановления детородной функции при своевременной рациональной терапии эндокринного бесплодия в основном благоприятный.
При наступлении беременности необходимы тщательное наблюдение с ранних сроков и госпитализация при малейших признаках угрозы прерывания беременности. В родах нередко развиваются слабость и дискоординация родовой деятельности.

Бесплодие, обусловленное трубными факторами

К трубным факторам бесплодия относят функциональную и органическую патологию маточных труб.

Функциональная патология маточных труб характеризуется нарушением их сократительной активности (гипертонус, гипотонус, дискоординация) вследствие воспалительных процессов в малом тазу (в т.ч. в придатках матки), нарушения гормональной функции яичников и изменения соотношения эстрогенов и прогестерона в организме, гипер- или гипопростагландинемии, гиперандрогении.

Органическая патология маточных труб, приводящая к бесплодию, включает непроходимость, спаечный процесс, перекрут, состояние после операции на маточных трубах. Она может быть следствием воспалительных заболеваний органов малого таза, пельвиоперитонита, эндометриоза маточных труб, а также осложнением после родов, аборта, операций на органах брюшной полости (например, после операции по поводу флегмонозного аппендицита трубное бесплодие развивается в 5 раз чаще, чем у женщин, не перенесших аппендэктомию).
Для диагностики трубного бесплодия используют метросальпингографию с применением водорастворимых рентгеноконтрастных средств на 6-8-й день менструального цикла (во вторую фазу слизистая пробка или складки секреторного эндометрия в устьях маточных труб могут препятствовать проникновению контрастного вещества в маточные трубы); лапароскопию с одновременной хромогидротубацией растворами индигокармина или метиленового синего, позволяющую установить место нарушения проходимости маточных труб и выявить другие причины бесплодия (например, эндометриоз).

Читать еще:  Эндометрит признаки и лечение воспаления слизистой матки

Лечение

Для лечения функционального трубного бесплодия применяют седативные средства, транквилизаторы, психотерапию, спазмолитики, блокаторы синтеза простагландина (напроксен, индометацин, ибупрофен, ацетилсалициловую кислоту – в преовуляторном периоде), сероводородные ванны, ультразвук в импульсном режиме, электростимуляцию маточных труб.
Прогноз при своевременной терапии удовлетворительный.

При трубном бесплодии воспалительного генеза проводят лечение хронических воспалительных процессов придатков матки.
При длительном (более 2 лет) консервативном лечении трубного бесплодия развиваются дистрофические изменения маточных труб, складки слизистой оболочки срастаются, в мышечном и слизистом слоях развивается соединительная ткань, повреждается рецепторный аппарат маточных труб.

Поэтому необходимо своевременное оперативное лечение трубного бесплодия.
Абсолютным противопоказанием к операции является туберкулез половых органов. Относительные противопоказания: возраст женщины старше 35 лет, длительность трубного бесплодия более 3 лет, частые обострения хронического воспалительного процесса в придатках матки и перенесенный острый воспалительный процесс в течение предшествующего года, резко выраженный спаечный процесс в малом тазу, наличие большого гидросальпинкса, при удалении которого останется не более 5 см маточной трубы. При операциях на маточных трубах используется микрохирургическая техника.
В послеоперационном периоде показана рассасывающая терапия: электрофорез цинка и меди, магнитотерапия, ультразвук, ферментные препараты. В течение 4 мес. после операции рекомендуется контрацепция предпочтительно синтетическими прогестинами.
Частота наступления беременности после операций с применением микрохирургической техники достигает 50%. В ряде случаев оперативные вмешательства осуществляют во время лапароскопии с применением операционного лапароскопа: рассечение спаек, коагуляцию эндометриоидных гетеротопий, сальпингоовариолизис и др.

Профилактика трубного бесплодия

Профилактика трубного бесплодия включает предупреждение и рациональное лечение воспалительных заболеваний половых органов, своевременную диагностику и лечение аппендицита, проведение реабилитационных мероприятий в ранние сроки после гинекологических операций у молодых женщин.

Бесплодие, обусловленное различными гинекологическими заболеваниями.

Причинами бесплодия могут быть наружный и внутренний эндометриоз, внутриматочные синехии, пороки развития шейки и тела матки, цервицит, эндометрит. При воспалительных заболеваниях шейки матки, ее врожденных или травматических (во время аборта, родов, операций), анатомических изменениях, а также при гипоэстрогении и образовании антител к сперматозоидам может наблюдаться нарушение проницаемости шеечной слизи для сперматозоидов, что выявляется с помощью посткоитальной пробы Шуварского – Симса – Хунера, проб на проникновение сперматозоидов в шеечную слизь и контакта спермы с шеечной слизью.

Иммунологическое бесплодие

Иммунологическое бесплодие у женщин обусловлено появлением антител к сперматозоидам.
Диагностируется с помощью проб на совместимость спермы и шеечной слизи, выявления антител в сыворотке крови и шеечной слизи.
Терапия иммунологического бесплодия недостаточно разработана, используются глюкокортикоидные препараты, обладающие иммунодепрессивным и противовоспалительными свойствами, метод искусственной инсеминации спермой мужа, вводимой непосредственно в полость матки, минуя ею шейку.

  • Аннотация
  • Об авторе
  • Список литературы
  • Cited By

Аннотация

Ключевые слова

Об авторе

Список литературы

1. Актуальные проблемы невынашивания беременности. Цикл клинических лекций. Под ред. В.М. Сидельниковой. М. 2001; 170.

2. Бицадзе В.О., Акиньшина С.В., Хизроева Д.Х., Макацария Н.А., Стулева Н.С., Машкова Т.М. Патогенетическое обоснование применения натурального прогестерона в акушерской практике. Акушерство, гинекология и репродукция. 2014; 2: 79-88.

3. Воробьева Е.В. Оценка состояния репродуктивной системы в оптимизации принципов лечения эндокринных форм бесплодия у женщин позднего репродуктивного возраста. Дис. …канд. мед. наук. М. 2012; 187.

4. Гинекология – национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина. М. 2009.

5. Кулаков В.И., Маргиани Ф.А., Назаренко Т.А., Дубницкая Л.В. Структура женского бесплодия и прогноз восстановления репродуктивной функции при использовании современных эндоскопических методов. Акушерство и гинекология. 2001; 3: 33-36.

6. Саидова Р.А., Воробьева Е.В., Монастырная О.А. Значение оценки состояния репродуктивной системы в лечении бесплодия женщин позднего репродуктивного возраста. Гинекология. 2012; 14 (2): 69-74.

7. Саидова Р.А., Макацария А.Д. Избранные лекции по гинекологии. М. 2005; 117-118.

8. Саидова Р.А., Федина Е.В., Макацария А.Д., Быковская О.С. Основные принципы гормональной коррекции нарушений менструальной функции у больных репродуктивного периода с рецидивирующими ДМК. М. 2008; 14-22.

9. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. М. 1997; 436-441.

10. Татарчук Т.Ф., Булавенко О.В., Тутченко Т.М. Оптимизация методов лечения недостаточности лютеиновой фазы у женщин репродуктивного возраста на фоне гиперпролактинемии. Здоров’я ланки. 2008; 2: 90-96.

11. Balasch J., Vanrell J.A. Luteal phase deficiency: An inadequate endometrial response to normal hormone stimulation. Int J Fertil. 1986; 31: 368.

12. Beer A.E., Kwak J. Reproductive medicine program Finch University of Health Science: Chicago Medical Scool. 1999; 132.

13. Bonney R.C., Franks S. Baillier Clin Endocrinol Med. 1990; 4 (2): 207-231.

Читать еще:  Крапивница у взрослых – симптом опасных заболеваний

14. G. E. Seegar Jones. Some newer aspects of the management of infertility. JAMA. 1949;141(16):1123-1129.

15. Fluker M., Fisher S. Anovulation and ovulatory dysfunction. In: Falcone T, Hurd WW. Clinical reproductive medicine and surgery. New York. 2007; 277-86.

16. Lessey B.A., Castelbaum A.J. Integrins and implantation in the human. Rev Endocr Metab Disord. May 2002; 3 (2): 107-17.

17. Miller P., Soules M. Luteal Phase Deficiency: pathophysiology, diagnosis, and treatment. Glob. libr. women’s med. 2009; 1756-2228.

18. Siklósi G.S., Bánhidy F.G., Ács N. Fundamental role of folliculo-luteal function in recurrent miscarriage. Arch Gynecol Obstet. Nov 2012; 286 (5): 1299-305.

19. Sonntag B., Ludwig M. An integrated view on the luteal phase: diagnosis and treatment in subfertility. Clin Endocrinol (Oxf). Oct 2012; 77 (4): 500-7.

20. Soules M.R. Luteal phase deficiency. In Pitkin RM (eds): Clinical Obstetrics and Gynecology. Philadelphia. 1991; 34-123.

21. Yen S.C., Jaffe R.B., Barbieri R.L. Luteal phase defects. In: Reproductive Endocrinology. 4th ed. 1999: 244-5.

Для цитирования:

Давудова А.Г. ЗНАЧЕНИЕ ОЦЕНКИ КРИТЕРИЕВ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЛЮТЕИНОВОЙ ФАЗЫ У ПАЦИЕНТОК С ЭНДОКРИННЫМИ ФОРМАМИ БЕСПЛОДИЯ. Акушерство, Гинекология и Репродукция. 2015;9(2):24-30. https://doi.org/10.17749/2070-4968.2015.9.2.024-030

For citation:

Davudova A.G. Insufficiency of luteal phase defect an assessment of criteria in patients with endocrine forms of infertility. Obstetrics, Gynecology and Reproduction. 2015;9(2):24-30. (In Russ.) https://doi.org/10.17749/2070-4968.2015.9.2.024-030


Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

Репродуктология:
Диагностика. Лечение.
Экспертные консультации.

Репродуктология – это наука, которая изучает репродуктивное здоровье человека, т.е. его воспроизводство в физиологическом, психологическом и социальном аспектах.

  • ведение удовлетворительной и безопасной половой жизни,
  • способность иметь детей,
  • эффективное планирование семьи,
  • беременность и рождение ребенка.

В последние годы забота о репродуктивном здоровье приобретает особую актуальность. По данным Минздрава, количество бесплодных пар в России уже превысило 15-20%, при этом удельный вес мужского бесплодия неуклонно растет, приближаясь к 60%.

У 84% пар беременность наступает в течение одного года при регулярной половой жизни без контрацепции, к концу второго года кумулятивная частота наступления беременности достигает 92%, поэтому, если по истечении 12 месяцев регулярной половой жизни беременность не наступила, паре следует обратиться к врачу для выяснения причин бесплодия. Под регулярной половой жизнью подразумевается частота половых актов 2-3 раза в неделю.

Если возраст женщины в паре превышает 35 лет, начать обследование рекомендуется ранее.

В нашем Центре парам, столкнувшимся с затруднениями с зачатием и рождением детей, помогают опытные специалисты, гинекологи-репродуктологи. Заботясь о вашем репродуктивном здоровье, мы применяем весь спектр современных методов и технологий, которые позволяют решить либо предотвратить проблемы репродуктивной сферы. Мы понимаем, насколько важна подготовка к оплодотворению – естественному или искусственному – обоих родителей и потому рекомендуем совместное обследование и консультирование партнеров.

В нашем Центре вот уже более 5 лет успешно решаются следующие задачи клинической репродуктологии:

1. Подготовка семейных пар к естественному зачатию, что дает возможность предотвращать осложнения у матери и плода (выявление соматической, инфекционной, эндокринной и генетической патологии).

2. Установление причины возникновения и лечение синдромов, снижающих репродуктивное здоровье: синдрома поликистозных яичников, предменструального синдрома, адрено-генитального синдрома, синдрома хронических тазовых болей и т.д.

3. Установление и устранение причин, приводящих к невынашиванию беременности, проведение обследования женщин из группы риска по невынашиванию беременности (имеющих в анамнезе 2 и более самопроизвольных выкидыша, либо неразвивающиеся беременности, с антенатальной гибелью плода в анамнезе, с преждевременными родами, с сочетанием вышеперечисленных факторов).

4. Подбор методов контрацепции с целью регулирования детородной функции семейной пары и предотвращения незапланированных беременностей и абортов. У нас вы можете получить развернутую консультацию по наиболее подходящему для Вас методу контрацепции.

5. Диагностика мужского и женского бесплодия (обследование на выявление всех видов инфекций, полный гормональный спектр, маркеры генетических заболеваний, иммунологическую совместимость супругов, проверка проходимости маточных труб с использованием ультразвуковой гистеросальпингоскопии или рентгеноконтрастной гистеросальпингографии, иммуногистохимического исследования эндометрия, спермограммы).

6. Лечение мужского и женского бесплодия без использования вспомогательных репродуктивных технологий (проведение контролируемой индукции овуляции, коррекция гиперандрогении, гиперпролактинемии, недостаточности лютеиновой фазы цикла, улучшение показателей спермограммы, аппаратная физиотерапия).

7. При невозможности естественного зачатия после адекватного комплексного лечения или при наличии абсолютных показаний для проведения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в нашем Центре проводится тщательная подготовка семейных пар к их проведению с целью предотвращения нежелательных осложнений со стороны женщины и новорожденного, а также повышения их эффективности (метаболическая, гормональная коррекция, методы аппаратной физиотерапии, гирудотерапия).

8. Использование различных вспомогательных репродуктивных технологий (искусственное оплодотворение спермой мужа/донора, транспортные программы ЭКО и ЭКО/ИКСИ с пункцией яйцеклеток и подсадкой эмбрионов).

9. Диагностика и лечение эректильной дисфункции у мужчин, устранение её влияния на формирование репродуктивных нарушений.

10. Психотерапевтическая коррекция бесплодных семейных пар.

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector