Arsenal-l.ru

Я и Мама
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И РОЛЬ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОКС С ПОДЪЕМОМ ST В ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ

ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И РОЛЬ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОКС С ПОДЪЕМОМ ST В ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ

  • Аннотация
  • Об авторах
  • Список литературы
  • Cited By

Аннотация

Представлена организация оказания скорой медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом и подъемом сегмента ST на ЭКГ (ОКС П ST) в Чувашской Республике. Подчеркнуто значение системы мероприятий, повышающих доступность скорой медицинской помощи и возмож- ность раннего проведения тромболитической терапии на догоспитальном этапе, необходимость по- вышения роли инвазивных методов лечения. Приведены первые результаты применения нового от- ечественного фибринолитического препарата Фортелизин на догоспитальном этапе.

Ключевые слова

Об авторах

Республика Чувашия, г. Чебоксары

Контакт: Белова Людмила Петровна

Список литературы

1. Самойлова А. Развитие импортозамещения и поддержка отечественных производителей — одни из ключевых мероприятий антикризисного плана // Здоровье нации. 2015. № 2 (21). С. 48–49. [Samojlova A. Razvitie importozameshcheniya i podderzhka otechestvennyh proizvoditelej — odni iz klyuchevyh meropriyatij antikrizisnogo plana. Zdorov’e nacii, 2015, N2 (21), рр. 48–49 (In Russ.)].

2. Danchin N. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013. Vol. 127. Р. 362–342.

3. Повзун А. С. Острый коронарный синдром. Скорая медицинская помощь: национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. С. 169–183. [Povzun A. S. Ostryj koronarnyj sindrom. Skoraya medicinskaya pomoshch’: nacional’noe rukovodstvo / pod red. S. F. Bagnenko, M. Sh. Hubutiya, A. G. Miroshnichenko, I. P. Minnullina. Moscow: GEHOTAR-Media, 2015, рр. 169–183 (In Russ.)].

4. Мирошниченко А. Г., Барсукова И. М., Кисельгоф О. Г. Статистика тромболитической терапии на догоспитальном этапе скорой медицинской помощи в Российской Федерации // Скорая медицинская помощь. 2013. № 4. С. 35–38. [Miroshnichenko A. G., Barsukova I. M., Kisel’gof O. G. Statistika tromboliticheskoj terapii na dogospital’nom ehtape skoroj medicinskoj pomoshchi v Rossijskoj Federacii. Skoraya medicinskaya pomoshch’, 2013, N4, рр. 35–38 (In Russ.)].

5. Мирошниченко А. Г., Барсукова И. М., Кисельгоф О. Г. Показатели оперативности работы скорой медицинской помощи в Российской Федерации // Скорая медицинская помощь. 2013. № 4. С. 22–26. [Miroshnichenko A. G., Barsukova I. M., Kisel’gof O. G. Pokazateli operativnosti raboty skoroj medicinskoj pomoshchi v Rossijskoj Federacii. Skoraya medicinskaya pomoshch’, 2013, N4, рр. 22–26 (In Russ.)].

Для цитирования:

Федоров А.В., Белова Л.П. ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И РОЛЬ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОКС С ПОДЪЕМОМ ST В ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ. Скорая медицинская помощь. 2017;18(3):39-43. https://doi.org/10.24884/2072-6716-2017-18-3-39-43

For citation:

Fedorov A.V., Belova L.P. THE PRINCIPLES OF ORGANIZATION OF AID AND PRE-HOSPITAL THROMBOLYSIS PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME IN THE CHUVASH REPUBLIC. EMERGENCY MEDICAL CARE. 2017;18(3):39-43. (In Russ.) https://doi.org/10.24884/2072-6716-2017-18-3-39-43


Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Симптомы острого коронарного синдрома

  • Ощущение сдавливания в груди.
  • Приступы удушья с кашлем и отделяющейся пенистой мокротой.
  • Жгучая боль с левой стороны, иногда посередине или даже справа с отдачей в левую половину: лопатку, челюсть, конечности.
  • Внезапная потливость.
  • Нарушение пульса.
  • Ощущение толчков в грудную клетку.
  • Головная боль и обморок.
  • Расстройства со стороны пищеварения: рвота, диарея, проблемы с глотанием.

При ОКС болевой синдром не устраняется препаратами. Облегчение состояния также не наблюдается при перемене положения. Однако боль может внезапно утихать перед новым приступом — это один из характерных симптомов ОКС. Нередко приступ начинается с потери сознания. Иногда присоединяются боли в животе и ощущение изжоги.

В целом, клинические проявления вариабельны, часто похожи на симптоматику стенокардии и других вариантов болезни сердца, эмболии легочной артерии, заболеваний органов брюшной полости. Поэтому так важно вовремя обратиться за квалифицированной медицинской помощью, не допустить развития тяжелого состояния у пациента.

Острый коронарный синдром. Неотложная помощь

Инфаркт миокарда — неотложное клиническое состояние, обусловленное некрозом участка сердечной мышцы в результате нарушения ее кровоснабжения.

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Читать еще:  Обзор недорогих но эффективных таблеток от головной боли

Инфаркт миокарда, развивающийся в рамках ишемической болезни сердца, является результатом коронарного атеросклероза. Непосредственной причиной инфаркта миокарда чаще всего служит окклюзия или субтотальный стеноз коронарной артерии, почти всегда развивающийся вследствие разрыва или расщепления атеросклеротической бляшки с образованием тромба, повышенной агрегацией тромбоцитов и сегментарным спазмом вблизи бляшки.

КЛАССИФИКАЦИЯ

С точки зрения определения объема необходимой лекарственной терапии и оценки прогноза представляют интерес три классификации.

А. По глубине поражения (на основе данных электрокардиографического исследования):

1. Трансмуральный и крупноочаговый («Q-инфаркт») — с подъемом сегмента ST в

первые часы заболевания и формированием зубца Q в последующем.

2. Мелкоочаговый («не Q-инфаркт») — не сопровождающийся формированием зубца Q, а

проявляющийся отрицательными зубцами Т

Б. По клиническому течению:

  1. Неосложненный инфаркт миокарда.
  1. Осложненный инфаркт миокарда (см. ниже).

В. По локализации:

  1. Инфаркт левого желудочка (передний, задний или нижний, перегородочный)

2. Инфаркт правого желудочка.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

По сим­птоматике острейшей фазы инфаркта миокарда выделяют следующие клинические варианты:

Болевой (status anginosus)

Абдоминальный (status gastralgicus)

Астматический (status astmaticus)

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

На догоспитальном этапе оказания медицинской помощи диагноз острого инфаркта миокарда ставится на основании наличия соответствующих:

а) клинической картины

б) изменений электрокардиограммы.

А. Клинические критерии.

При болевом варианте инфаркта диагностическим значением обладают:

  • интенсивность (в случаях, когда аналогичные боли возникали ранее, при инфаркте они бывают необычно интенсивными),
  • продолжительность (необычно длительный приступ, сохраняющийся более 15-20 минут),
  • поведение больного (возбуждение, двигательное беспокойство),
  • неэффективность сублингвального приема нитратов.

Перечень вопросов, обязательных при анализе болевого синдрома в случае подозрения на острый инфаркт миокарда

Вопрос

Примечание

— Когда начался приступ?

Желательно определить как можно точнее.

— Сколько времени длится приступ?

Менее 15, 15-20 или более 20 мин.

— Были ли попытки купировать приступ нитроглицерином?

Был ли хотя бы кратковременный эффект?

— Зависит ли боль от позы, положения тела, движений и дыхания?

При коронарогенном приступе не зависит.

— Были ли аналогичные приступы в прошлом?

Аналогичные приступы, не завершившиеся инфарктом, требуют дифференциальной диагностики с нестабильной стенокардией и не кардиальными причинами.

— Возникали ли приступы (боли или удушья) при физической нагрузке (ходьбе), заставляли ли они останавливаться, сколько они длились (в минутах), как реагировали на нитроглицерин?

Наличие стенокардии напряжения делает весьма вероятным предположение об остром инфаркте миокарда.

— Напоминает ли настоящий приступ ощущения, возникавшие при физической нагрузке по локализации или характеру болей?

По интенсивности и сопровождающим симптомам приступ при инфаркте миокарда обычно более тяжелый, чем при стенокардии напряжения.

При любом варианте вспомогательное диагностическое значение имеют:

— резкая общая слабость,

— бледность кожных покровов,

— признаки острой сердечной недостаточности.

Отсутствие типичной клинической картины не может служить доказательством отсутствия инфаркта миокарда.

Б. Электрокардиографические критерии — изменения, служащие признаками:

При инфаркте передней стенки по­добные изменения выявляются в I и II стандартных отведениях, усиленном отведении от левой руки (aVL) и соответствующих грудных отведениях (V1, 2, 3, 4, 5, 6). При высоком боковом инфаркте миокарда изменения могут регистрироваться только в отведении aVL и для подтверждения ди­агноза необходимо снять высокие грудные отведения. При инфаркте задней стенки (нижнем, диафрагмальном) эти изменения обнаруживаются во II, III стандартном и усиленном отведении от правой ноги (aVF). При инфаркте миокарда высоких отделов задней стенки левого желудочка (задне-базальном) изменения в стандартных отведениях не регистрируется, диагноз ставится на основании реципрокных изменений — высоких зубцов R и Т в отведениях V1-V2 (таблица 3).

Рис. 1. Острейшая фаза трансмурального переднего инфаркта миокарда.

Таблица 3. Локализация инфаркта миокарда по данным ЭКГ

Тип инфаркта по локализации

Лечение инфаркта миокарда

Неотложная терапия преследует несколько взаимосвязанных целей:

  1. Купирование болевого синдрома.
  1. Восстановление коронарного кровотока.
  1. Уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде.

4. Ограничение размеров инфаркта миокарда.

5. Лечение и профилактика осложнений инфаркта миокарда.

Читать еще:  Расшифровка кольпоскопии интерпретация второй части протокола

Применяемые для этого лекарственные средства представлены в таблице 3.

Основные направления терапии и лекарственные средства, применяемые в острейшей стадии неосложненного инфаркта миокарда

Морфин внутривенно дробно

Адекватное обезболивание, снижение пред- и постнагрузки, психо-моторного возбуждения, потребности миокарда в кислороде

2-5 мг внутривенно каждые 5-15 минут до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов

Восстановление коронарного кровотока (тромболизис), купирование болевого синдрома, ограничение размеров инфаркта миокарда, снижение летальности

1,5 млн. МЕ внутривенно за 60 минут

Гепарин внутривенно струйно (если не проводится тромболизис)

Предупреждение или ограничение коронарного тромбоза, профилактика тромбоэмболических осложнений, снижение летальности

10000-15000 МЕ внутривенно струйно

Нитроглицерин или изосорбида динитрат внутривенно капельно

Купирование болевого синдрома, уменьшение размеров инфаркта миокарда и летальности

10 мкг/мин. с увеличением скорости на 20 мкг/мин каждые 5 минут под контролем ЧСС и АД

Бета-адреноблокаторы: пропранолол (обзидан)

Снижение потребности миокарда в кислороде, купирование болевого синдрома, уменьшение размеров некроза, профилактика фибрилляции желудочков и разрыва левого желудочка, повторных инфарктов миокарда, снижение летальности

1 мг/мин каждые 3-5 минут до общей дозы 10 мг

Ацетилсалици-ловая кислота (аспирин)

Купирование и профилактика процессов, связанных с агрегацией тромбоцитов; при раннем(!) назначении снижает летальность

160-325 мг разжевать;

Снижение потребности миокарда в кислороде, купирование болевого синдрома, уменьшение размеров некроза, профилактика нарушений сердечного ритма, сердечной недостаточности, снижение летальности

1000 мг магния (50 мл 10 %, 25 мл 20 % или 20 мл 25 % раствора) внутривенно в течение 30 минут.

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

А. Неосложненный инфаркт миокарда

1 При инфаркте миокарда показания к тромболитической терапии отсутствуют в случае мелкоочагового поражения и поздних сроков.

2 Возможность проведения тромболитической терапии определяется отсутствием противопоказаний и организационными моментами.

3 Целесообразность проведения тромболитической терапии на догоспитальном этапе определяется фактором времени (соотношением планируемой продолжительности транспортировки и срока, необходимого для организации введения тромболитиков вне стационара).

Б. Неосложненный инфаркт миокарда или

инфаркт миокарда, осложненный упорным болевым синдромом

1 Применение нитратов возможно только при отсутствии гипотонии.

2 Применение бета-адреноблокаторов возможно только при отсутствии гипотонии, брадикардии, AV блокады, застойной сердечной недостаточности (в том числе и в анамнезе).

3 При упорном болевом синдроме целесообразно раннее начало тромболитической терапии.

В. Осложненный инфаркт миокарда

[1]При осложненном инфаркте миокарда целесообразно раннее начало тромболитической терапии.

  1. Купирование болевого приступа

при остром инфаркте миокарда — одна из важнейших задач, поскольку боль через активацию симпатоадреналовой системы вызывает повышение сосудистого сопротивления, частоты и силы сердечных сокращений, то есть увеличивает гемодинамическую нагрузку на сердце, повышает потребность миокарда в кислороде и усугубляет ишемию.

Если предварительный сублингвальный прием нитроглицерина (повторно по 0,5 мг в таблетках или 0,4 мг в аэрозоле) боль не купировал, начинается терапия наркотическими анальгетиками, обладающими кроме анальгетического и седативного действия влиянием на гемодинамику: вследствие вазодилатирующих свойств они обеспечивают гемодинамическую разгрузку миокарда, уменьшая в первую очередь преднагрузку. На догоспитальном этапе препаратом выбора для купирования болевого синдрома при инфаркте миокарда является морфин, обладающий не только необходимыми эффектами, но и достаточной для транспортировки длительностью действия. Препарат вводится внутривенно дробно: 1 мл 1 % раствора разводят физиологическим раствором натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводят 2-5 мг каждые 5-15 минут до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). Суммарная доза не должна превышать 10-15 мг (1-1,5 мл 1% раствора) морфина (на догоспитальном этапе не допускается превышение дозы 20 мг).

При невыраженном болевом синдроме, пациентам старческого возраста и ослабленным больным наркотические анальгетики могут вводиться подкожно или внутримышечно. Не рекомендуется вводить подкожно более 60 мг морфина в течение 12 часов.

Для профилактики и купирования таких побочных эффектов наркотических анальгетиков как тошнота и рвота рекомендуют внутривенное введение 10-20 мг метоклопрамида (церукала, реглана). При выраженной брадикардии с гипотонией или без нее показано использование атропина в дозе 0,5 мг (0,5 мл 0,1 % раствора) внутривенно; борьба же со снижением артериального давления проводится по общим принципам коррекции гипотензии при инфаркте миокарда.

Читать еще:  Как использовать лактационную аменорею в роли контрацепции

Недостаточная эффективность обезболивания наркотическими анальгетиками служит показанием к внутривенной инфузии нитратов. При низкой эффективности нитратов в сочетании с тахикардией дополнительный обезболивающий эффект может быть получен введением бета-адреноблокаторов. Боль может быть купирована в результате эффективного тромболизиса.

Упорные интенсивные ангинозные боли служат показанием к применению масочного наркоза закисью азота (обладающей седативным и анальгезирующим действием) в смеси с кислородом. Начинают с ингаляции кислорода в течение 1-3 минут, затем используется закись азота (20 %) с кислородом (80 %) с постепенным повышением концентрации закиси азота до 80 %; после засыпания больного переходят на поддерживающую концентрацию газов — 50´50 %. Положительный момент — закись азота не влияет на функцию левого желудочка. Возникновение побочных эффектов — тошноты, рвоты, возбуждения или спутанности сознания — является показанием для уменьшения концентрации закиси азота или отмены ингаляции. При выходе из наркоза ингалируют чистый кислород в течение 10 минут для предупреждения артериальной гипоксемии.

Для решения вопроса о возможности использования наркотических анальгетиков следует уточнить ряд моментов:

  • убедиться, что типичный или атипичный болевой синдром не является проявлением “острого живота”, и изменения ЭКГ являются специфическим проявлением инфаркта миокарда, а не неспецифической реакцией на катастрофу в брюшной полости;
  • выяснить, имеются ли в анамнезе хронические заболевания системы дыхания, в частности, бронхиальная астма;
  • уточнить, когда было последнее обострение бронхообструктивного синдрома;
  • установить, имеются ли в настоящее время признаки дыхательной недостаточности, какие, какова степень ее выраженности;
  • выяснить, имеется ли у больного в анамнезе судорожный синдром, когда был последний припадок.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ.

Острый инфаркт миокарда является прямым показанием к госпитализации в отделение (блок) интенсивной терапии или кардиореанимации. Транспортировка осуществляется на носилках.

Причины

Если говорить о факторах, которые могут спровоцировать развитие острого коронарного синдрома, их можно объединить в одну группу с факторами риска. Исходя из этого, провокатором синдрома может быть:

  1. Развитие в коронарных артериях атеросклероза, который вызывает увеличение толщины их стенок, а также формирование холестериновых бляшек, что нарушает процесс кровообращения сердца.
  2. Тромбирование артерий. Такой процесс, как правило, является результатом отрыва тромба. В этом случае больной нуждается в неотложной госпитализации, дабы избежать его смерти.
  3. Наследственная предрасположенность. Если у родственников с обеих сторон наблюдались такие проблемы, вероятность развития ОКС существенно увеличивается.
  4. Курение. Причем беременной женщине не обязательно курить самой. Достаточно на протяжении всего срока беременности периодически находиться в одном помещении с курильщиком.
  5. Высокий уровень холестерина. Холестерин является специфическим химическим соединением двух разных видов: ЛПНП и ЛПВП. Если количество холестерина первого вида больше, чем второго, это создает идеальные условия для развития атеросклероза или же тромбоза.
  6. Большой вес тела.
  7. Развитие такого заболевания, как сахарный диабет, или же аналогичного недуга, связанного с повышенным уровнем инсулина.
  8. Повышенное артериальное давление.
  9. Частые нервные потрясения или стрессы.
  10. Сидячий образ жизни.
  11. Пожилой возраст. Как правило, синдром имеет свойство развиваться у людей после 45 лет. В этом возрасте обостряются хронические заболевания, а иммунитет организма падает.

Если человек подвержен воздействию одного или нескольких факторов, он попадает в группу риска по развитию острого КС.

После выписки

Если диагностика и лечение были полными и своевременными, больные постепенно идут на поправку и впоследствии выписываются на домашний уход и амбулаторное наблюдение у врача-кардиолога.

Домашний уход подразумевает жесткую диету, направленную на замедление атеросклеротического процесса в сосудах, отказ от вредных привычек. Физические и эмоциональные нагрузки должны строго регламентироваться и контролироваться самочувствием больных: неспешные прогулки, медленный спуск и подъем по лестничным маршам, несложная домашняя работа и благоприятный психологический климат помогут сохранить работоспособность и бодрость.

Назначенные врачом препараты в поддерживающей дозировке (аспирин, бета-адреноблокаторы, клопидогрель, нитроглицерин) ни в коем случае отменять нельзя: их прием становится пожизненным. Необходимо строго придерживаться и предписанных доз, не уменьшая и не увеличивая их по своему усмотрению.

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector