Arsenal-l.ru

Я и Мама
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Анализ на свертываемость крови (Коагулограмма)

Анализ на свертываемость крови (Коагулограмма)

Коагулограмму или анализ крови на свертываемость ребенку проводят для того, чтобы оценить, способна ли кровь свертываться. Этот анализ очень важный, так как при любых отклонениях от нормы могут возникнуть серьезные последствия для здоровья и жизни малыша.

У ребенка нарушения свертываемости крови бывают врожденными и приобретенными. Они могут проявляться в виде сгущения крови и образования тромбов или повышенной кровоточивостью (болезнь Виллебранда или гемофилия у мальчиков).

Процесс свертывания крови

Если кратко описывать процесс свертывания, то он будет состоять из следующих фаз:

  • предфаза или сосудисто-тромбоцитарный гемостаз;
  • протромбиназы;
  • тромбина;
  • фибрина;
  • послефаза, которая состоит из двух параллельно протекающих процессов: ретракция (уменьшение и уплотнение тромба) и фибринолиз (растворение тромба).

Таким образом, для образования тромба необходимо несколько составляющих: стенка сосудов, элементы крови, а также плазменная система свертывания крови.

Выглядит этот процесс так: повреждение эндотелия сосудов вызывает активацию ферментов свертывающей системы, которая, в свою очередь, образует фибриновые нити, являющиеся каркасом для формирования тромба.

Свертывающая система запускается двумя путями:

1. Внешний — при контакте факторов свертывания с поврежденными тканями снаружи сосуда.

2. Внутренний -связан с разрушенными форменными элементами крови и повреждением эндотелия, то есть процесс запускается внутри самого сосуда.

535. Высокий риск тромбоза у пациентов с тяжелой формой новой коронавирусной инфекции SARS-CoV-2: многоцентровое проспективное когортное исследование

Высокий риск тромбоза у пациентов с тяжелой формой новой коронавирусной инфекции SARS-CoV-2: многоцентровое проспективное когортное исследование

Аннотация:

Цель: Прямые доказательства высокого риска развития тромбоза у пациентов с коронавирусной инфекцией отсутствуют. Цель данного исследования – оценить риск возникновения тромбоэмболических осложнений при тяжелой форме COVID-19.

Методы: С 3.03 по 31.03. 2020 г. в 4 отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) больниц Франции под наблюдением находились пациенты с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), который развился на фоне COVID-19. У всех пациентов был выполнен сбор анамнеза, а клиническая картина заболевания, показатели жизненно важных функций организма и данные лучевой диагностики оценивались проспективно. Для сравнительного анализа частоты возникновения тромбоэмболических осложнений у пациентов с ОРДС на фоне COVID-19 и ОРДС вследствие других причин (non-СOVID-19) использовали статистический метод псевдорандомизации.

Результаты: 150 пациентов с COVID-19 были включены в основную группу наблюдения (122 мужчины, средний возраст – 63 года [53;71], по шкале SAPSII 49 баллов [37;64]). У всех пациентов были выявлены те или иные клинически значимые тромботические осложнения (64), преимущественно тромбоэмболия легочной артерии (16.7%). У 28 из 29 пациентов (96.6%), проходивших непрерывную заместительную почечную терапию, наблюдался тромбоз экстракорпорального контура. Три тромботических окклюзии (у 2 пациентов) центробежных насосов наблюдались у 12 пациентов (8%) находящихся на экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). У большинства пациентов (>95%) был повышен уровень D-димера и фибриногена. Развитие ДВС-синдрома не наблюдалось ни у одного из пациентов. Активность фактора Виллебранда (vWF), антиген фактора Виллебранда и коагулянтная активность VIII фактора были значительно повышены, а при тестировании на волчаночный антикоагулянт у 50 из 57 обследованных пациентов (87.7%) был получен положительный результат. Данные исследования свидетельствуют о том, что у пациентов с ОРДС вследствие COVID-19 развивалось значительно больше тромботических осложнений по сравнению с пациентами, у которых ОРДС был обусловлен другими причинами (n=145), причем основным осложнением являлась тромбоэмболия легочной артерии (11.7/2.1%, p

Ключевые слова: COVID-19, ОРДС, тромбоз, волчаночный антикоагулянт, коагулопатия

Ключевые моменты исследования:

В проспективном когортном исследовании представлены данные, свидетельствующие о том, что у 150 пациентов с ОРДС резвившемся на фоне COVID-19 во время пребывания в ОРИТ были диагностированы различные клинически значимые тромбоэмболические осложнения, преимущественно тромбоэмболия легочной артерии (25 пациентов, 16.7%). Несмотря на антикоагулянтную терапию у большинства пациентов с ОРДС вследствие COVID-19 велик риск развития тромбоза, который создает реальную угрозу жизни больного. Следовательно, схемы антикоагулянтной терапии, которые применяются при лечения больных находящихся в критическом состоянии, не адекватны для данных пациентов и должны быть пересмотрены.

Введение

У пациентов с тяжелым острым респираторным синдромом (ТОРС; SARS‐CoV-2), который также известен как новая коронавирусная инфекция (или COVID-19), поступающих в ОРИТ, преимущественно развивается клиническая картина поражения дыхательной и пищеварительной систем [1, 2]. Однако, у некоторых пациентов впоследствии возможно развитие коагулопатии, что может указывать на неблагоприятный прогноз течения заболевания [3]. Тэнг и др. при ретроспективном анализе историй болезни 183 пациентов, выбранных случайным образом, выявили признаки развития ДВС-синдрома у 71.4% умерших, и только у 0.6% выживших пациентов. Чен и др. [4] при обследовании 99 пациентов также обнаружили нарушения коагуляции, включая увеличение D-димера (36 пациентов — 36%), снижение протромбинового времени (30 пациентов — 30%), а также увеличение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) у 16 пациентов (16%). Вонг и др. [5], проведя обследование 13 пациентов, в свою очередь также выявили тот факт, что у больных, находившихся в отделении интенсивной терапии, протромбиновое время и уровень D-димера был выше, чем у пациентов, находившихся на стационарном лечении по поводу коронавирусной инфекции.

Читать еще:  Молоко от давления повышает или понижает как влияет

Пациентам с тяжелой формой COVID-19, также, как и пациентам с гнойно-септическими осложнениями, может быть рекомендована профилактическая антикоагулянтная терапия [6]. Актуальные рекомендации в отношении тактики ведения пациентов с коагулопатией, согласно которым необходим контроль основных показателей свертывающей системы крови (D-димер, протромбиновое время, фибриноген и количество тромбоцитов), предложены Международным обществом по тромбозу и гемостазу (ISTH) [7]. Тэнг и др. [8] было проведено ретроспективное исследование, основанное на определении значения индекса сепсис-индуцированной коагулопатии (СИК) и уровня D-димера, в результате которого было выдвинуто предположение, что при использовании гепарина снижается уровень смертности среди пациентов с тяжелой формой COVID-19, данные которых соответствуют критериям развития СИК или демонстрируют крайне высокий уровень D-димера.

Не смотря на тот факт, что отмечается рост числа данных подтверждающих развитие нарушений свертывающей системы, основанных в основном на ретроспективном анализе историй болезни с охватом небольшого числа пациентов, соответствующая информация по больным с тяжелой формой заболевания (т.е. пациентам отделения интенсивной терапии) на данный момент отсутствует. Кроме того, ни в одной из опубликованных статей не освещаются клинические и рентгенологические данные ассоциированные с нарушениями свертываемости [3-5]. Клиническая значимость представленных результатов все еще может вызывать сомнение. На основании комплексного клинического проспективного наблюдения за группой пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) резвившемся на фоне новой коронавирусной инфекции (SARS‐CoV‐2), находившихся в критическом состоянии на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии больниц Франции, учитывая показатели жизненно важных функций организма и данные лучевой диагностики, был проведен сравнительный анализ частоты возникновения тромбоэмболических осложнений у пациентов с ОРДС-COVID-19 и ОРДС вследствие других причин (non-СOVID-19).

Пациенты и методы

Пациенты

В период 3.03 по 31.03. 2020 г. в 4 отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) больниц Франции под проспективным наблюдением находились пациенты с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) развившемся на фоне COVID-19. Проведение исследования было санкционировано местным комитетом по этике университетской клиники Страсбурга (ссылка CE-2020-34). Протокол не предусматривал наличия критериев исключения, а контроль пациентов осуществлялся в соответствии с действующими рекомендациями [6] без какого-либо специфического терапевтического вмешательства. В ходе исследования оценивали демографические показатели, анамнез, клиническую картину заболевания, показатели жизненно важных функций организма и данные лучевой диагностики. Окончательный анализ полученных результатов был проведен 7 апреля, следовательно, наблюдение за последними поступившими пациентами осуществлялось за период не менее 7 дней. Были сформированы две группы пациентов, в первую основную группу вошли пациенты с ОРДС вследствие COVID-19, находившиеся под проспективным наблюдением, а вторую группу сравнения с ретроспективным анализом результатов за период с 2014 по 2019гг. составили пациенты с ОРДС вирусной и бактериальной этиологии (NCT #02391792) согласно Берлинским критериям диагностики [9]. Характеристики пациентов кратко изложены в таблице 1.

Результаты

Первой задачей исследования было сравнение частоты возникновения любых тромбоэмболических осложнений (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, острая мезентериальная ишемия, ишемия нижних конечностей, транзиторная ишемическая атака) у пациентов с ОРДС на фоне COVID-19 с пациентами с ОРДС non-СOVID-19. Второй задачей являлось сравнение частоты возникновения каждого из вышеупомянутых осложнений, частоты тромбоза экстракорпорального контура при проведении ЗПТ и средней продолжительности его эксплуатации, частоты тромбоза оксигенатора для ЭКМО, частоты геморрагических осложнений и показателей коагулограммы.

Лабораторная диагностика

Во время пребывания пациента в ОРИТ ежедневно проводили оценку количества тромбоцитов и показателей коагулограммы, включая протромбиновое время, активность антитромбина, фибриногена, D-димера и активированное частичное тромбопластиновое время, для определения соответствия результатов диагностическим критериям ДВС-синдрома. Выполнены анализы на фактор свёртывания крови V (FV), антиген фактора Виллебранда, активность фактора Виллебранда (vWF) и фактор свёртывания крови VIII (антигемофильный глобулин). В ОРИТ при подозрении на нарушение свертываемости крови, основанное либо на удлинении АЧТВ при поступлении, либо на основании развития тромбоэмболических осложнений при нахождении в отделении, пациентам назначалось исследование на волчаночный антикоагулянт. Пожалуйста, для получения более подробной информации обратитесь к дополнительным материалам.

Читать еще:  Можно ли во время месячных принимать боровую матку

Шкала диагностики ДВС-синдрома

Ежедневно в течении 7 дней проводили оценку тяжести ДВС-синдрома, с этой целью были использованы общепринятые диагностические шкалы с определением показателей JAAM-DIC 2016 score, ISTH overt-DIC score и SIC score. Результаты оценивались как «положительные» при ISTH overt-DIC более или равно 5 баллов, JAAM-DIC score и SIC score более или равно 4 балла.

Лучевая диагностика

При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии, на основании клинических проявлений (ухудшение PaO2/FiO2 несмотря на ингаляции с оксидом азота или укладывание пациента в прон-позицию; гемодинамические нарушения требующие провокационных доз инфузионного раствора и/или увеличения скорости введения норэпинефрина; увеличение правого желудочка – даже без признаков развития острого легочного сердца) или данных лабораторной диагностики (быстрое повышение уровня D-димера, несмотря на антикоагуляционную терапию), пациентам либо при поступлении, либо во время пребывания в ОРИТ назначали КТ-ангиографию (КТА) сосудов легких. Все снимки КТА были получены на 64+срезовом томографе после введения 50-75мл йодсодержащего контрастного вещества высокой концентрации с использованием метода болюсного контрастирования и пороговых значений от 160HU до 250HU в легочном стволе.

В зависимости от локализации наиболее проксимального дефекта наполнения полости сосуда тромбоэмболию лёгочной артерии классифицировали на эмболию ствола, долевых, сегментарных и субсегментарных ветвей. Пациенты с подозрением на нарушение периферического кровоснабжения были обследованы с помощью КТ-ангиографии. КТА нижних конечностей проводили на 64+срезовом томографе с визуализацией наполнения артерий (артериальная фаза контрастирования) после введения 100мл йодсодержащего контрастного вещества высокой концентрации. При подозрении на острую мезентериальную ишемию на основании клинической картины и/или данных физикального осмотра проводили компьютерную томографию органов грудной, брюшной полости и малого таза с контрастированием. КТА проводили на 64+срезовом томографе при условии обязательного контрастирования с визуализацией наполнения артерий и вен (артериальная и портально-венозная фазы) после введения 100мл йодсодержащего контрастного вещества высокой концентрации. При подозрении на нарушение мозгового кровообращения проводили компьютерную томографию без контрастного усиления и/либо МРТ головного мозга в режиме диффузионно-взвешенной визуализации или в 3D FLAIR режиме. Заключения по результатам КТ и МРТ были даны квалифицированными специалистами в области лучевой диагностики.

Статистические данные

Непрерывные переменные были представлены в виде медианы с первым и третьим квартилем, которые сравнивали с непараметрическим критерием Уилкоксона. Категориальные переменные, представленные в виде чисел и пропорций, сравнивали с критерием хи-квадрата Пирсона (критерием согласия Пирсона) или с критерием Фишера. В данном обсервационном исследовании для сравнения результатов использовали метод псевдорандомизации.

Коэффициент склонности был сгенерирован с использованием многоуровневой логистической регрессионной модели с группой пациентов (ОРДС вследствие COVID-19 или ОРДС вследствие других причин) в качестве зависимой переменной и с использованием основных характеристик, которые не были сбалансированы между группами или имели клиническую значимость как независимые переменные (возраст, пол, в анамнезе злокачественные новообразования, сердечно-сосудистые заболевания, цереброваскулярные заболевания, венозные тромбоэмболии, иммунные заболевания, хронические заболевания печени, почек, заболевания органов дыхания, шкала SAPS II, шкала SOFA, уровень PaO2/FiO2 при поступлении в ОРИТ, антикоагулянтная терапия и ЭКМО).

Пациенты с COVID-19 и non-COVID-19 пациенты (группа пациентов, у которых ОРДС не был ассоциирован с новой коронавирусной инфекцией) были сопряжены в пары в соотношении 1:3 согласно данному методу отбора [стандартное отклонение коэффициента склонности]. Для того чтобы учесть соответствие, переменные сравнивали с помощью моделей обобщенных оценочных уравнений (GEE) с неструктурированной ковариационной матрицей. Для бинарных переменных использовалось биномиальное распределение, а для непрерывной переменной – гамма-распределение. Качество подгонки распределения оценивали с помощью гистограмм и графиков квантиль-квантиль. Анализ чувствительности проводился с помощью многоуровневых логистических регрессионных моделей для генеральной выборки. Результаты представлены в виде отношения шансов с 95% доверительными интервалами. P-значение 95%) наблюдалось повышение уровней D-димера и фибриногена. Количество тромбоцитов, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), антитромбин были зафиксированы на уровнях нормальных показателей у 120 (80.0%), 108 (72.0%) и 100 пациентов (66.7%) соответственно, что объясняет соответствие полученных результатов критериям нормы по системам шкалирования JAAM DIC ( Рис.2 Показатели свертываемости, сопоставимых для сравнения групп пациентов с ОРДС вследствие COVID-19 (n= 77 пациентов) и пациентов с ОРДС не ассоциированным с COVID-19 (n = 145 пациентов); АЧТВ: активированное частичное тромбопластиновое время, ПТВ: протромбированное время.

Таблица 1: Характеристика ОРДС COVID-19 и non-COVID-19

Как определяют протромбин

Содержание протромбина в крови определяют такими способами:

  • Исследование по Квику. Это самый популярный из всех методов. Он дает наиболее точную информацию. В ходе исследования получают процент протромбина по Квику. Во время процедуры определяют соотношение активности плазмы со временем, за которое она сворачивается.
Читать еще:  Марлевые подгузники Стоит ли предпочесть их одноразовым?

  • Протромбиновый индекс — международное нормализованное отношение (МНО). Этот анализ дает относительные результаты. Его обычно определяют, если человек употребляет непрямые антикоагулянты. В этом случае состояние необходимо тщательно контролировать.
  • Протромбиновый индекс. Эта процедура считается устаревшей. Она используется очень редко, так как на сегодняшний день существует много более точных аналогов.
  • Протромбиновое время. Это числовой показатель, который обозначает скорость, с которой сворачивается кровь.

Во время лечения нужно учитывать, что протромбиновый индекс МНО предоставляет только относительные к общепринятым нормам результаты. Этот анализ обычно не входит в плановое обследование, его используют только микробиологи.

Анализ крови из вены женщины в положении должны сдавать обязательно, так как показатели тромбинового и протромбинового белка в этом состоянии играют не последнюю роль. С их учетом доктор предупредит серьезные потери крови во время родовой деятельности и не допустит возникновение тромбов.

Как берут кровь?

Протромбиновый индекс: норма для женщин в положении составляет 80-100 процентов. Когда параметр показывает низкие значения (менее 80 процентов), увеличивается вероятность кровотечения (наиболее частый симптом). Поэтому есть смысл прописать женщине лекарства-коагулянты. Если данные анализа ПТИ превышают норму (более 100 процентов), беременной могут прописать лекарственные средства, которые способны понижать избыточную свертываемость крови, к примеру: в этом может помочь прием таблеток Варфарина в течение недели.

Особенно важно во время беременности значение протромбинового времени. Доктор, зная время свертываемости крови будущей матери, может предпринять меры, чтобы новорожденная кроха не пострадала, и не допустить открытия кровотечения у матери. А если такой процесс начнется, то предотвратить гемолитический шок. Данное состояние во многих случаях является причиной смерти девушек во время родов.

Забеременев, женщины не всегда становятся на учет вовремя. Одни стараются выполнять все советы доктора, а другие думают, что многие анализы бесполезны, да еще и стоят дорого, и нет лишнего окна, чтобы сходить в больницу. Однако на учет нужно стать до третьего триместра.

Постановка на учет

Основные причины повышения

Отклонение показателя от нормы может указывать на развитие очень опасных болезней

Показатель протромбинового времени может зависеть от здоровья пациента, особенностей диеты, принимаемых препаратов и других параметров.

Показатель от 11 до 16 секунд соответствует норме, но отклонения на 1-2 секунда не обязательно свидетельствуют о патологии. При интерпретации результатов также учитывают международное нормированное соотношение и тромбопластиновое время.

Возможные причины увеличения времени коагуляции крови:

  1. Высокая доза варфарина при терапии сердечно-сосудистых заболевания.
  2. Наличие заболеваний печени, влияющих на синтез факторов коагуляции.
  3. Дефицит витамина К, необходимого для коагуляции.
  4. Наследственные заболевания, связанные с дефицитом факторов коагуляции. Это могут быть хромосомные аберрации и делеции.
  5. Дилатационная коагулопатия при массивной гемотрансфузии.
  6. Мальабсорбция.
  7. Афибриногенемия или дисфибриногенемия – нарушение функций фибриногена.
  8. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание – острое нарушение коагуляции.

Для уточнения причины удлинения протромбинового времени необходимо пройти дополнительную диагностику.

Чем это может быть опасно?

Удлинение протромбинового времени указывает на нарушение защитной функции крови. Это буквально означает более высокий риск кровотечений, что может быть особенно опасно в случае хронической артериальной гипертензии. Кроме того, такой результат может быть опасен не только риском кровотечений, но и потенциальной связью с заболеваниями печени.

Как нормализовать показатель?

Лечение зависит от причины повышенного ПВ

Если протромбиновое время удлинено, необходимо пройти дополнительную диагностику, включающую исследование международного нормированного соотношения и тромбопластинового времени. Если все тесты указывают на недостаточную функцию коагуляции крови, необходимо разобраться с причинами такого состояния.

Возможное лечение включает:

  • Терапию печеночной недостаточности.
  • Коррекцию дозировки антикоагулянтов (варфарина, аспирина и других) при лечении заболеваний сосудов и сердца.
  • Добавление в рацион продуктов, богатых фолиевой кислотой, кальцием, витамином К и незаменимыми аминокислотами.
  • Лечение воспалительных заболеваний кишечника, связанных с мальабсорбцией.
  • Симптоматическую терапию наследственного дефицита факторов коагуляции. Обычно это внутривенное введение недостающих факторов, выделенных из донорской крови.

К лечению недостаточности коагуляции нужно подойти с большой осторожностью. Сдвиг соотношения в сторону гиперкоагуляции опасен риском развития тромбоза. Самостоятельная коррекция такого состояния не допускается.

Таким образом, удлиненное протромбиновое время указывает на разные патологические состояния крови и внутренних органов. Дополнительные тесты помогают уточнить причину такого показателя.

Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам.

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector