Arsenal-l.ru

Я и Мама
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Диабетическая ретинопатия

Диабетическая ретинопатия

Диабетическая ретинопатия

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ (ДР) — тяжелое заболевание глаз у людей, страдающих сахарным диабетом. Оно выражается в поражении сосудов сетчатки и при отсутствии должного врачебного контроля и необходимого лечения приводит к слепоте.

Симптомы диабетической ретинопатии>

Поражение сетчатки протекает безболезненно, на ранних стадиях диабетической ретинопатии пациент может не замечать снижения зрения. Возникновение внутриглазных кровоизлияний сопровождается появлением перед глазом пелены и плавающих темных пятен, которые обычно через некоторое время бесследно исчезают (рис. 1 б). Массивные кровоизлияния в стекловидное тело приводят к быстрой и полной потере зрения. Развитие отека центральных отделов сетчатки, ответственных за чтение и способность видеть мелкие предметы, также может вызывать ощущение пелены перед глазом (рис. 1 в). Характерно появление затруднений при выполнении работы на близком расстоянии или чтении.

Профилактика слепоты при диабете

Большинство больных диабетом при длительности заболевания свыше 10 лет имеют те или иные признаки поражения сетчатки. Тщательный контроль уровня глюкозы в крови, соблюдение необходимой диеты и ведение здорового образа жизни позволяют уменьшить, но не исключают риск слепоты от глазных осложнений диабета. Поэтому наиболее верный путь предупреждения слепоты — строгое соблюдение периодичности осмотров глазного дна офтальмологом.

Необходимая периодичность осмотров больных сахарным диабетом офтальмологом.

Возраст до 30 летЧерез 5 летВозраст старше 30 летПри постановке диагнозаБеременностьПервый триместр*
Отсутствие ДРЕжегодноНепролиферативная ДР4-6 мес.Пролиферативная, препролиферативная ДР или диабетический макулярный отекНазначается лазерное лечение, периодичность между этапами проведения которого колеблется от 2-3 недель до 4-6 мес.

* — при беременности повторные осмотры проводятся каждый триместр даже при отсутствии изменений со стороны глазного дна.

Лечение слепоты при диабете

Поскольку поражение сетчатки при диабете имеет вторичный характер, крайне важно системное ведение основного заболевания — тщательный контроль уровней глюкозы крови, артериального давления, функций почек.

Лазерное лечение выполняется амбулаторно и является наиболее широко применяемым методом лечения при диабетической ретинопатии и макулярном отеке.

Сущность лазерного воздействия сводится к:

  • разрушению бессосудистых участков сетчатки, являющихся источником выделения факторов роста новообразованных (неполноценных) сосудов, являющихся источником кровоизлияний в полость глаза и отека сетчатки;
  • увеличению прямого поступления в сетчатку кислорода из сосудистой оболочки;
  • тепловой коагуляции новообразованных сосудов.

При препролиферативной или пролиферативной ДР лазерные ожоги наносятся по всей сетчатке, исключая ее центральные отделы (панретинальная лазеркоагуляция) (рис. 2).

Новообразованные сосуды подвергаются фокальному лазерному облучению. Данный хирургический метод особенно высоко эффективен при раннем начале лечения, долговременно предупреждая слепоту в 90% и более случаев. В запущенных ситуациях эффективность лазеркоагуляции сильно снижается.

Рис 2. Нанесение лазерных ожогов при панретинальной лазеркоагуляции.

В случае диабетического макулярного отека лазерному воздействию подвергаются центральные отделы сетчатки. Долговременность эффекта лечения в значительной степени определяется системным статусом пациента.

Хирургическое лечение (витрэктомия) показано при массивных внутриглазных кровоизлияниях или запущенной пролиферативной ретинопатии. Суть витрэктомии заключается в удалении из полости глаза сгустков крови, помутневших порций стекловидного тела и фиброваскулярных тяжей на поверхности сетчатки. Аспирация стекловидного тела производится в максимально полном объеме. По возможности удаляется задняя гиалоидная мембрана, располагающаяся между сетчаткой и стекловидным телом, и играющая важную роль в развитии пролиферативной ретинопатии.

Консервативное лечение. При гемофтальме пациенту рекомендуется максимум времени проводить сидя с закрытыми обоими глазами. Этот простой метод способствует тромбированию кровоточащего сосуда и осаждению элементов крови в нижние отделы полости глаза под влиянием гравитации. После достаточного повышения прозрачности оптических сред глаза производится лазерное лечение диабетической ретинопатии. Если в течение 1 мес. этого не происходит, то обычно выполняется витрэктомия.

Лекарственная терапия диабетической ретинопатии и гемофтальма — один из наиболее противоречивых разделов современной офтальмологии. С одной стороны, по данному вопросу проведено большое количество исследований и продолжается активный поиск лечебных препаратов. С другой стороны, на сегодняшний день не существует медикаментозных препаратов, эффективность которых в лечении диабетической ретинопатии доказана. В современных зарубежных руководствах и пособиях по ведению диабетической ретинопатии и гемофтальма методы их лекарственного лечения либо не рассматриваются, либо упоминаются вкратце в разделе о перспективных разработках. По этой причине в системе здравоохранения большинства стран со страховой организацией медицины консервативная терапия диабетической ретинопатии не проводится и общепринятыми методами лечения больных с ДР являются системное ведение диабета, лазеркоагуляция и хирургическое лечение глазных осложнений диабета.

Читать еще:  Сиалис отзывы мужчин при разовом применении показания эффект аналоги

Таким образом, на сегодняшний день методом выбора лечения глазных осложнений диабета является лазерная коагуляция сетчатки. В запущенных случаях показано проведение хирургического лечения. Лекарственная терапия диабетической ретинопатии является предметом перспективных научных исследований и не имеет достаточных оснований для широкого применения в практической офтальмологии. Традиционно выполняемое во многих глазных стационарах России консервативное лечение больных с ДР является не только примером нерационального расхода бюджетных средств, но и одной из главных причин позднего обращения больных за лазерным лечением.

Диабетическая ретинопатия

Диабетическая ретинопатия является высокоспецифическим поздним осложнением сахарного диабета, как инсулинозависимого, так и инсулиннезависимого типа. В офтальмологии диабетическая ретинопатия выступает причиной инвалидности по зрению у пациентов с сахарным диабетом в 80-90% случаев. У лиц, страдающих диабетом, слепота развивается в 25 раз чаще, чем у других представителей общей популяции. Наряду с диабетической ретинопатией, люди, страдающие сахарным диабетом, имеют повышенный риск возникновения ИБС, диабетической нефропатии и полинейропатии, катаракты, глаукомы, окклюзии ЦАС и ЦВС, диабетической стопы и гангрены конечностей. Поэтому вопросы лечения сахарного диабета требуют мультидисциплинарного подхода, включающего участие специалистов эндокринологов (диабетологов), офтальмологов, кардиологов, подологов.

Причины диабетической ретинопатии

Возникновение данного заболевания связано с повышенной проницаемостью и повреждением кровеносных сосудов сетчатки, закупоркой капилляров, ростом новых (аномальных) сосудов и как следствие, возникновением, рубцовой (пролиферативной) ткани. Могут пострадать один или оба глаза (в разной степени).

К основным факторам риска, влияющим на скорость развития заболевания, относятся следующие факторы:

  • повышенный уровень сахара в крови;
  • артериальная гипертензия;
  • генетическая предрасположенность;
  • длительный срок заболевания сахарным диабетом;
  • хроническая почечная недостаточность;
  • лишний вес у больного;
  • метаболический синдром;
  • курение и др.

Диабетическая ретинопатия

Диабетическая ретинопатия – специфическое патологическое изменение сетчатки глаза на фоне длительно текущего и, главное, плохо контролируемого сахарного диабета. Отметим, что диабетическая ретинопатия является основной причиной потери зрения у лиц трудоспособного возраста, около 80 тысяч человек ежегодно теряют зрение из-за диабета.

На сегодняшний день медицинское сообщество бессильно в вопросах излечения сахарного диабета, но достигнут огромный успех в контроле за осложнениями сахарного диабета. В роли основного специалиста, который объективно или косвенно может судить о течении сахарного диабета, нужно выделить офтальмолога.

Даже в странах с развитой системой лечения диабета за консультацией к офтальмологу обращаются менее половины нуждающихся в осмотре, и менее 50% из них получают адекватное обследование и лечение.

При постановке диагноза «сахарный диабет» обязательно требуется проходить консультацию офтальмолога, даже если нет специфических изменений. В случае выявления диабетической ретинопатии схема лечения назначается индивидуально.

Существует 3 вида ретинопатии:
  1. непролиферативная диабетическая ретинопатия;
  2. препролиферативная диабетическая ретинопатия;
  3. пролиферативная диабетическая ретинопатия.

Каждый из трех видов диабетической ретинопатии может сопровождаться наличием макулярного отека. Макулярный отек – патологические изменения в центральной, наиболее важной части сетчатки. Вследствие повышенной проницаемости микрососудов сетчатки макулярный отек является основной причиной потери центрального зрения, в результате которого пациенты теряют возможность жить привычной жизнью — читать, писать, работать за компьютером, смотреть телевизор и т.д.

Читать еще:  Ишемия миокарда нижней стенки левого желудочка что это такое
Патогенез диабетической ретинопатии:
  1. Вследствие длительной гипергликемии происходит патологическое изменение стенки сосудов, что на сетчатке проявляется микроаневризмами (выпячиванием стенки измененного микрососуда).
  2. При продолжающейся гипергликемии появляется патологическая сосудистая проницаемость, характеризующаяся выходом за пределы сосудов форменных элементов крови, а также микрочастиц белков и жиров, которые откладываются в толще сетчатки.
  3. В некоторых микрососудах происходит выраженная окклюзия, что делает невозможным питание сетчатки в соответствующих окклюзии зонах. Такие зоны испытывают ишемию (недостаток насыщения кислородом), что влечет за собой их гибель.
  4. Патологически измененная и ишемизированная сетчатка выделяет вещества, способствующие росту новых сосудов (неоваскуляризация), которые изначально неполноценны и в определенных услових приводят к массивному кровоизлиянию в полость глаза (стекловидное тело). В дальнейшем рост новообразованных сосудов сопровождается ростом фиброзной ткани (плотной соединительной ткани, которая тяжами крепится к сетчатке).
  5. По ходу дальнейшего течения процесса происходит сморщивание фиброзной ткани и стекловидного тела, что в конечном итоге приводит в отслойке сетчатки.
Методы диагностики диабетической ретинопатии:
  • сбор жалоб и анамнеза;
  • визометрия;
  • авторефрактометрия;
  • компьютерная периметрия;
  • измерение внутриглазного давления;
  • биомикроскопия;
  • расширение зрачка;
  • офтальмоскопия с использованием специальных линз.

Дополнительные методы исследования, которые назначаются во время консультации в зависимости от степени изменений сетчатки:

-ОКТ сетчатки (Оптическая когерентная томография)

Позволяет производить морфологические и биометрические исследования сетчатки в наиболее важной анатомической зоне – макулярной зоне, что крайне важно для оценки эффективности лечения макулярного отека.

-УЗИ-исследования структур глаза.

В настоящее время не существует лекарственных препаратов, способных предупредить развитие и прогрессирование диабетической ретинопатии у человека.

Методы лечения диабетической ретинопатии:
  1. Лазеркоагуляция сетчатки является основным методом для предупреждения развития и прогрессирования диабетической ретинопатии. Во время данной процедуры проводятся лазерные коагуляты сетчатки, которые устраняют патологически измененную сетчатку.
  2. Интравитреальное введение (в полость глаза, в так называемое стекловидное тело) анти-VEGF препаратов (ингибиторов ангиогенеза). Показаниями к применению данной методики являются выраженный макулярный отек и активно развивающаяся неоваскуляризация сетчатки.
  3. Витрэктомия – метод, который может понадобиться при несвоевременно проведенной и неадекватной лазеркоагуляции сетчатки. При данном хирургическом лечении полность удаляется стекловидное тело с заменой его на силикон, либо на специальный газ. Данный метод сопряжен с множеством осложнений и является наиболее сложной хирургической операцией в офтальмологии.

Основными условиями для успешного лечения диабетической ретинопатии является адекватный самоконтроль, компенсация уровня глюкозы, стабильные цифры артериального давления и уровня холестерина, для чего необходимо наблюдение у офтальмолога, эндокринолога и других узких специалистов.

Симптомы диабетической ретинопатии

На начальном этапе диабетическая ретинопатия не вызывает изменений в зрении, но по мере прогрессирования, она может ухудшить и вызвать сильную потерю зрения и даже слепоту.

Наиболее частыми симптомами являются снижение остроты зрения, метаморфопсии (искаженное видение объектов) и миодезопсии или пятна, которые плавают в поле зрения, также известные как плавающие мушки.

Тот факт, что на начальных этапах это заболевание не вызывает симптомов,многие пациенты не знают, что у них развивается ретинопатия, пока она не достигает продвинутых стадий. Вот почему так важно, чтобы люди с сахарным диабетом проходили регулярные обследования у офтальмолога.

Сахарный диабет (лат. diabetes mellītus) — группа эндокринных заболеваний, связанных с нарушением усвоения глюкозы и развивающихся вследствие абсолютной или относительной (нарушение взаимодействия с клетками-мишенями) недостаточности гормона инсулина, в результате чего развивается гипергликемия — стойкое увеличение содержания глюкозы в крови. Заболевание характеризуется хроническим течением, а также нарушением всех видов обмена веществ: углеводного, жирового, белкового, минерального и водно-солевого.
Распространённость сахарного диабета в популяциях человека, в среднем, составляет 1—8,6 %, заболеваемость у детей и подростков примерно 0,1—0,3 %. С учётом недиагностированных форм это число может в некоторых странах достигать 6 %. По состоянию на 2002 год в мире сахарным диабетом болело около 120 миллионов человек. По данным статистических исследований, каждые 10—15 лет число людей, болеющих диабетом, удваивается, таким образом, сахарный диабет становится медико-социальной проблемой. По данным Российской Диабетической Ассоциации с ссылкой на Международную диабетическую федерацию, на 1 января 2016 в мире около 415 миллионов людей в возрасте от 20 до 79 лет страдают диабетом, и при этом половина из них не знает о своем заболевании.

Читать еще:  Как восстановить овуляцию народными средствами в домашних условиях?

Диабетическая ретинопатия — одно из наиболее тяжёлых осложнений сахарного диабета проявление диабетической микроангиопатии, поражающее сосуды сетчатой оболочки глазного яблока, наблюдаемое у 90% пациентов при сахарном диабете. Наиболее часто развивается при длительном течении сахарного диабета, однако своевременное офтальмологическое обследование позволяет выявить развитие ретинопатии на ранней стадии. Нарушение зрения — одно из инвалидизирующих проявлений сахарного диабета. Слепота у пациентов с сахарным диабетом наступает в 25 раз чаще, чем среди лиц, не страдающих этим недугом.

Классификация диабетической ретинопатии

В 1992 Kohner E. и Porta M. предложена принятая ВОЗ классификация диабетической ретинопатии, которая в настоящее время является общепринятой:

  • Непролиферативная ретинопатия (диабетическая ретинопатия I) — характеризуется наличием в сетчатой оболочке глаза патологических изменений в виде микроаневризм, кровоизлияний (в виде небольших точек или пятен округлой формы (встречаются и штрихообразные), тёмного цвета, локализованные в центральной зоне глазного дна или по ходу крупных вен в глубоких слоях сетчатки), экссудативных очагов (локализующихся в центральной части глазного дна, жёлтого или белого цвета с чёткими или расплывчатыми границами) и отёка сетчатки. Отёк сетчатки, локализующийся в центральной (макулярной) области или по ходу крупных сосудов — важный элемент непролиферативной диабетической ретинопатии.
  • Препролиферативная ретинопатия (диабетическая ретинопатия II) — характеризуется наличием венозных аномалий (чёткообразность, извитость, наличие петель, удвоение и/или выраженные колебания калибра сосудов), большим количеством твёрдых и «ватных» экссудатов, интраретинальными микрососудистыми аномалиями (ИРМА), множеством крупных ретинальных геморрагий.
  • Пролиферативная ретинопатия (диабетическая ретинопатия III) — характеризуется неоваскуляризацией диска зрительного нерва и/или других отделов сетчатой оболочки глаза, кровоизлияниями в стекловидное тело, образованием фиброзной ткани в области преретинальных кровоизлияний. Новообразованные сосуды весьма тонкие и хрупкие — часто возникают повторные кровоизлияния, способствующие отслойке сетчатки. Новообразованные сосуды радужной оболочки глаза (рубеоз) часто приводят к развитию вторичной (рубеозной) глаукомы.

Диагностика диабетической ретинопатии

Не реже 1 раза в год лицам с сахарным диабетом проводят офтальмологическое обследование, включающее расспрос, измерение остроты зрения и офтальмоскопию (после расширения зрачка) для выявления экссудатов, точечных кровоизлияний, микроаневризм и пролиферации новых сосудов. В идеале обследование проводит офтальмолог за специальным микроскопом со специальной линзой.

Лечение диабетической ретинопатии

Лечение диабетической ретинопатии комплексное, проводится эндокринологом и окулистом. Немаловажное значение имеет правильное питание и инсулинотерапия. Важно ограничить в рационе жиры, заменить жир животного происхождения растительным, исключить легкоусваиваемые углеводы (сахар, конфеты, варенье), а также широко использовать продукты, содержащие липотропные вещества (творог, рыба, овсяная крупа), фрукты, овощи (кроме картофеля). Немаловажное значение отводят витаминотерапии, особенно группы B (B1, B2, B6, B12, B15) внутрь и парентерально. Протекторное действие на сосудистую стенку оказывают витамины C, P, E (3—4 раза в год, курсом 1 месяц). К ангиопротекторам относятся ангинин (продектин), дицинон, доксиум. Препараты принимают по назначению врача.

При диабетической ретинопатии I стадии (непролиферативная ретинопатия) показаны частые повторные офтальмологические исследования. Врач должен проверить, насколько правильно пациент контролирует уровень глюкозы в крови. При диабетической ретинопатии II или III стадии (соответственно препролиферативная и пролиферативная ретинопатия) показано проведение панретинальной лазеркоагуляции.

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector