Вульвовагинальный кандидоз
Вульвовагинальный кандидоз
В силу понятных причин клиенты аптек нечасто обращаются за советом первостольника по вопросам лечения т.н. деликатных недугов. К небольшому числу исключений в этом плане относится вульвовагинальный кандидоз: по данным опроса Ipsos Comcon, с жалобами посетительниц на «молочницу» в повседневной практике часто сталкивается почти половина российских провизоров (44,9%)1.
Кандида жжет
Возбудители вульвовагинальнога кандидоза (ВВК) — грибы рода Candida. В большинстве случаев это Candida albicans, однако в последние годы все чаще регистрируются инфекции, связанные и с другими видами (non-albicans) этого условно-патогенного микроорганизма: Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida krusei и др. Следует подчеркнуть, что возникновение заболевания обусловлено не самим фактом присутствия кандид в организме (они постоянно обитают на слизистых оболочках кишечника, ротовой полости, влагалища), а их избыточным ростом и размножением. «Захватив» урогенитальный тракт, грибы колонизируют слизистую оболочку влагалища, внедряются в ее эпителий и подлежащие слои.
Характерный симптом «молочницы» — густые творожистые выделения с нейтральным запахом. При острой форме им, как правило, сопутствуют зуд, жжение и боль в области половых губ, усиление зуда во время сна или после водных процедур и полового акта, болевые ощущения во время секса и при мочеиспускании.
ВВК — заболевание весьма «назойливое»: до 50% женщин имеют ≥ 2 эпизодов острой «молочницы» в жизни, у 5% и вовсе развивается рецидивирующая форма (≥ 4 острых эпизодов в течение года)2.
Что вправе посоветовать первостольник (ОТС-зона)
Два основных класса лекарств для терапии ВВК — местные и пероральные противогрибковые средства, активные против грибов рода Candida. Согласно действующим Федеральным рекомендациям по ведению больных урогенитальным кандидозом, в случае острой «молочницы» предпочтение отдается местным (вагинальным) формам, при невозможности их использования в ход идут антимикотики системного действия3.
В ассортименте аптек есть множество безрецептурных препаратов из этих групп, которые разрешены к применению в рамках ответственного самолечения. Разумеется, этот факт ни в коей мере не отменяет основную рекомендацию клиентке с жалобами на симптомы «молочницы»: посетить гинеколога. Это необходимо как для максимально точной диагностики инфекции (спектр возбудителей, сопутствующие инфекции и т.п.), так и для подбора оптимальной терапии, ведь многие препараты с клинически доказанной высокой эффективностью относятся к рецептурному сегменту (см. раздел «Возможные назначения врача»).
Основная рекомендация. Местные противогрибковые средства
Обоснование предложения: подавляют/уничтожают возбудителей «молочницы» непосредственно в очаге инфекции.
Варианты предложения: вагинальные свечи Гинезол 7, Залаин, Клотримазол, Ливарол, Пимафуцин, вагинальные таблетки Кандид (500 мг), вагинальный гель Кандид, вагинальный крем Дафнеджин и др.
Факторы выбора препарата
Безрецептурные вагинальные антимикотики различного состава обладают схожим спектром противогрибкового действия. Различные лекарственные формы препаратов не имеют значимых отличий по эффективности, их выбор в основном определяется субъективными предпочтениями пациентки: кому-то больше по нутру свечи, кому-то — вагинальные таблетки, кому-то — гель или крем. Все вагинальные OTC-препараты от «молочницы» применяются с частотой 1 раз в день (на ночь).
Пожалуй, наиболее существенное отличие между местными OTC-препаратами — рекомендованная длительность терапии при острой «молочнице». Самыми удобными в этом плане можно назвать вагинальные свечи Залаин (сертаконазол) и вагинальные таблетки Кандид (клотримазол) в дозе 500 мг: курс лечения ими состоит из однократного введения препарата.
Другие безрецептурные средства применяют дольше:
- 3—5 дней — Ливарол;
- 3—6 дней — Пимафуцин или его генерики;
- 6—7 дней — Дафнеджин, свечи Клотримазол в дозе 100 мг, Гинезол 7, вагинальный гель Кандид.
Лечение проводится до полного исчезновения клинических симптомов острого ВВК.
2. Ограничения к применению
Одна из основных групп риска «молочницы» — беременные: у них заболевание развивается в 2—3 раза чаще, чем у небеременных женщин4. Из OTC-препаратов допустимо использование у этой категории пациенток свечей с натамицином (Пимафуцин, Примафунгин, Экофуцин). Большинство других местных средств противопоказано в I триместре, а на 3—9 месяцах беременности может применяться только по назначению и под наблюдением врача-гинеколога.
Альтернативная или дополнительная рекомендация. Пероральные противогрибковые средства
Обоснование предложения: подавляют/уничтожают возбудителей «молочницы».
Варианты предложения: препараты флуконазола (референтный препарат — капсулы Дифлюкан, генерики — капсулы Дифлазон, Микомакс, Микосист, Флуконазол-Тева, таблетки Микофлюкан и многие др.); препарат натамицина (таблетки Пимафуцин).
Факторы выбора препарата
1. Принцип действия
Если флуконазол всасывается в кровь и оказывает системное противогрибковое действие, то натамицин после приема внутрь действует только на уровне ЖКТ, который выполняет в организме роль одного из резервуаров Candida. Как следствие, при лечении острого ВВК флуконазол может применяться в качестве альтернативы местным вагинальным средствам, натамицин — только в качестве дополнения.
- При неосложненной «молочнице» флуконазол применяют однократно в дозе 150 мг. Форма выпуска 150 мг № 1 есть у всех препаратов флуконазола на российском рынке.
- При хронической (рецидивирующей) форме заболевания применяют ту же дозировку 1 раз в неделю, при этом длительность терапии устанавливается врачом.
- Режим приема натамицина при «молочнице» — по 1 таблетке 4 раза в сутки, 10—20 дней (после исчезновения симптомов рекомендуется принимать препарат еще несколько дней).
3. Ограничения к приему
- Флуконазол противопоказан при беременности, прием натамицина в этот период возможен.
- Флуконазол может вызывать головокружение, о чем следует предупредить пациенток, управляющих автомобилем.
4. Терапевтическая эквивалентность
Если пероральный натамицин в настоящее время представлен в России лишь одним торговым наименованием, то флуконазолов, напротив, чрезвычайно много. Не ставя под сомнение факт сопоставимой эффективности различных препаратов с этим МНН в равнозначных дозировках и лекарственных формах, тем не менее, обозначим те генерики, которые официально признаны FDA терапевтически эквивалентными по отношению к Дифлюкану (код эквивалентности AB). Из препаратов, зарегистрированных в России, к таковым относятся Микофлюкан и Флуконазол-Тева5.
Возможные сопутствующие рекомендации
Антисептики с противогрибковыми свойствами
Обоснование предложения: обладают неспецифической активностью против Candida. Могут использоваться в дополнение к специализированным противогрибковым средствам, в т.ч. при подозрении на смешанные инфекции.
Варианты предложения: растворы для вагинального введения Мирамистин, Сангвиритрин, Тантум Роза, вагинальные свечи Бетадин и др.
На заметку провизору
- В период беременности возможно применение растворов Мирамистин, Сангвиритрин, Тантум Роза. Не рекомендуется применять со II триместра беременности свечи Бетадин.
- Тантум Роза (бензидамин), зарегистрированный как НПВП, обладает не только антисептическими свойствами, но и выраженным местным противовоспалительным и обезболивающим действием.
- Курсы применения при «молочнице»:
- Бетадин — по 1 свече 1—2 раза в день, 7 суток;
- Мирамистин — 2—4 спринцевания (по 10 мл) в день, до 2 недель;
- Сангвиритрин — 1—2 спринцевания в сутки (1 ч. л. раствора на 200 мл теплой воды), 5 дней;
- Тантум Роза — 2 спринцевания в сутки (по 1 флакону) 3—5 раз в день.
Иммуномодуляторы
Обоснование предложения: усиливают сопротивляемость организма инфекции, могут повышать эффективность противогрибковых средств при упорном течении заболевания.
Варианты предложения: ректальные свечи Виферон (500 000 МЕ), ректальные и вагинальные свечи Полиоксидоний, спрей для местного применения Эпиген интим и др.
На заметку провизору
- Виферон разрешен к применению с 14-й недели беременности. Эпиген интим может использоваться беременными на любом сроке. Полиоксидоний этой группе пациенток противопоказан.
- При «молочнице» иммуномодуляторы применяются в комплексе с противогрибковыми средствами.
- Курсы применения при «молочнице»:
- Виферон (500 000 ЕД) — ректально, по 1 свече 2 раза в день, 5—10 суток;
- Полиоксидоний — ректально и вагинально: по 1 суппозиторию (6 мг или 12 мг) 1 раз в сутки ежедневно в течение трех дней, затем через день, курсом 10—20 суппозиториев;
- Эпиген интим — вагинально, по 1—2 впрыскивания 3—4 раза в день, 7—10 суток.
Средства интимной гигиены
Обоснование предложения: при регулярном применении поддерживают нормальную микроэкологию интимной зоны, способствуют снижению сухости и раздражения слизистых оболочек, уменьшают риск новых вагинитов.
Варианты предложения: гель-дезодорант Вагисил, интрагель Витамин Ф99, гель увлажняющий Гинокомфорт, гель Сальвагин и др.
На заметку провизору
- Средства этой группы могут применяться в период беременности.
- Во время острой «молочницы» следует избегать средств, вызывающих выраженное снижение pH влагалища (в пределах ≤ 3,5), поскольку сильно закисленная среда благоприятствует росту кандид. По той же причине в острый период заболевания не рекомендованы вагинальные пробиотики и пребиотики.
Возможные назначения врача (Rx-зона)
Противогрибковые средства местного действия
Цель применения: прямое подавление/уничтожение возбудителей заболевания в очаге инфекции.
Представители: итраконазол (вагинальные таблетки Ирунин), бутоконазол (вагинальный крем Гинофорт), фентиконазол (вагинальный крем или вагинальные капсулы Ломексин), миконазол + метронидазол (вагинальные суппозитории Нео-Пенотран, Нео-Пенотран форте, вагинальные таблетки Клион Д) и др.
На заметку провизору
- Общие преимущества вагинальных форм препаратов перед системными средствами — быстрое начало действия непосредственно в эпицентре инфекции, отсутствие системных побочных эффектов при соблюдении правильного режима дозирования.
- Ряд местных Rx-препаратов (Нео-Пенотран, Гайномакс, Метрогил Плюс и др.) наряду с противогрибковым компонентом содержит антибактериальное и противопротозойное средство из группы 5-нитроимидазолов (метронидазол, тиоконазол или др.). Благодаря такому комбинированному составу они нередко назначаются гинекологами при смешанных инфекциях — сочетании «молочницы» с бактериальным вагинозом и/или трихомониазом.
Пероральные противогрибковые средства
Цель применения: прямое подавление/уничтожение возбудителей «молочницы».
Представители: итраконазол (капсулы Орунгал, Ирунин, Итраконазол-Тева, Румикоз и др.), нифурател (таблетки Макмирор), нистатин (таблетки Нистатин).
На заметку провизору
- Если препараты итраконазола и нифуратела при острой «молочнице» могут назначаться как альтернатива местным средствам, то таблетки с нистатином — исключительно как дополнение. Как и натамицин, они практически не всасываются из ЖКТ и используются лишь для противогрибковой санации кишечника. По сути они являются средствами локального, а не системного действия.
- Общие преимущества средств системного действия — распределение не только в ткани влагалища, но и в другие резервуары кандиды (кишечник, ротовая полость), удобство приема (внутрь).
- При рецидивирующей молочнице пероральные средства системного действия могут назначаться в комбинации с местными препаратами.
Иммуномодулирующие средства
Цель применения: нормализация параметров врожденного иммунитета, повышение терапевтической результативности противогрибковых препаратов при упорной, рецидивирующей «молочнице».
Представители группы: интерферон альфа-2b + таурин + бензокаин (вагинальные и ректальные суппозитории Генферон), синтетический пептид (раствор для местного применения Гепон), оксодигидроакридинилацетат натрия (раствор для инъекций Неовир) и др.
На заметку провизору
Перечисленные иммуномодуляторы могут назначаться врачами не только при ВВК, но и при других инфекционных гинекологических заболеваниях (бактериальный вагиноз, трихомониаз и др.).
Описание
- Основные свойства лекарственной формы
- Качественный и количественный состав
- Форма выпуска
- Иммунологические и биологические свойства
- Показания
- Способ применения и дозы
- Побочное действие
- Противопоказания
- Особенности применения
- Применение в период беременности и кормления грудью
- Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами
- Условия хранения
- Срок годности
- Упаковка
- Категория отпуска
Основные свойства лекарственной формы:
твердые желатиновые капсулы белого цвета, наполненные однородной порошком бежево-кремового цвета.
Качественный и количественный состав
1 капсула содержит
действующее вещество: Lactobacillus rhamnosus 573 палочки — около 10 10 (не менее 10 8 КОЕ),
вспомогательные вещества: молоко обезжиренное порошкообразное, сахароза, натрия глутамат, крахмал картофельный, магния стеарат, манит (Е 421), титана диоксид (Е 171), желатин.
АТС G02C X02. Лекарственные средства для применения в гинекологии.
Иммунологические и биологические свойства
Биоселак выпускается в форме вагинальных капсул, содержащих молочнокислые бактерии, входящие в состав нормальной микрофлоры влагалища здоровых женщин и обеспечивают защиту от развития патогенных микроорганизмов.
При местном или системного лечения вагинальных инфекций антибиотиками и сульфаниламидами, гормональной терапии, неправильной гигиене нарушается естественная вагинальная микрофлора, повышается риск рецидива заболевания. Терапевтический эффект Биоселака обеспечивается путем введения активных штаммов молочнокислых бактерий Lactobacillus rhamnosus 573, лиофилизированных на молочно-сахарном носители, непосредственно во влагалище и проявляется в быстром снижении рН влагалища до 4,0 — 4,7, в активном подавлении роста и размножения болезнетворных бактерий, восстановлении собственной вагинальной микрофлоры и физиологического равновесия влагалища.
Исследования in vitro подтвердили устойчивость Lactobacillus rhamnosus 573 до ко-тримоксазола и метронидазол, поэтому Биоселак можно использовать при терапии препаратами, содержащими данные вещества.
Биоселак применяют для восстановления и поддержания нормальной бактериальной микрофлоры влагалища в следующих случаях:
- профилактика и лечение специфических и неспецифических вагинальных инфекций
- в комплексной терапии вагинита, в том числе вагинита бактериальной этиологии
- профилактика вульвовагинального кандидоза
- профилактика дисбиоза влагалища различной этиологии
- после антимикробной и гормональной терапии,
- перед проведением местных гинекологических вмешательств
- как профилактическое средство при использовании тампонов, местных контрацептивов, при недостаточной личной гигиене
- при возникновении выделений из влагалища.
Способ применения и дозы
Для местного применения (для вагинального применения).
Капсулу необходимо вводить глубоко во влагалище, соблюдая все правила личной гигиены.
Биоселак используют по 1 — 2 капсулы в сутки (одну утром и одну вечером перед сном) в течение 7-10 дней.
При необходимости лечение повторить.
Препарат хорошо переносится.
В редких случаях (менее чем у 1 пациента с 10000) могут наблюдаться местные реакции: зуд, жжение, увеличение секреции влагалища.
Повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата.
В случае серьезных нарушений иммунной системы, применять препарат Биоселак необходимо с особой осторожностью.
Биоселак не должен использоваться пациентами одновременно с антибактериальными, трихомонацидное или противогрибковыми лекарствами (за исключением метронидазола и ко-тримоксазола), а также в период лечения следует воздерживаться от вагинальных спринцеваний с использованием антисептических растворов, так как они могут снижать эффективность препарата за счет подавления роста Lactobacillus rhamnosus .
Применение в период беременности и кормления грудью
Применение препарата в период беременности и лактации возможно по назначению врача.
Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами
Не применять после истечения срока годности.
10 капсул вагинальных в блистере, 1 блистер в картонной коробке.
10 капсул вагинальных во флаконе 1 флакон в картонной коробке.
Противопоказания
Препарат не стоит принимать, если имеется возможность присутствия в анамнезе хотя бы одного из перечисленных противопоказаний:
- индивидуальная гиперчувствительность к составляющим;
- период кормления грудью;
- первый триместр беременности;
- возраст, не достигший рубежа 18 лет;
- порфириновая болезнь;
- болезнь головного мозга, чьим доминирующим признаком являются повторяющиеся эпилептические припадки;
- выраженная дисфункция печени.
Лекарственное взаимодействие
Данный фармацевтический состав может вызвать развитие дисульфирамоподобной реакции, если использование сочетать с употреблением этилосодержащих жидкостей.
Наличие метронидазола усиливает действие лекарственных средств, угнетающих активность свёртывающей системы крови и препятствующих образованию тромбов и повышает токсическое воздействие лития.
Если использовать одновременно с препаратами для терапии алкоголизма, то возможны расстройства, воздействующие на разум.
