Arsenal-l.ru

Я и Мама
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Окклюзия подключичной артерии

Окклюзия подключичной артерии

Для жителей районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский

В этом месяце жителям районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский» предоставляется скидка 5% на ВСЕ мед.

Второе мнение

Не уверены в правильности поставленного вам диагноза? Прочь сомнения! Приходите в «МедикСити» и бесплатно проконсультируйтесь у н.

Скидки для друзей из социальных сетей!

Эта акция — для наших друзей в Фейсбуке, Твиттере, ВКонтакте, Ютуб и Инстаграм! Если вы являетесь другом или подписчиком страницы клиники.

Пора к флебологу!

Болезни вен и сосудов могут проявляться такими симптомами, на которые обычный человек и внимания не обращает. Однако тяжесть в ногах, «гудение.

Кунижев Анатолий Султанович

Главный врач, врач-хирург, пластический хирург, директор по развитию многопрофильной клиники

Кандидат медицинских наук

Поповцев Максим Александрович

Врач-хирург, флеболог, онколог, специалист по УЗ-диагностике и лазерному лечению заболеваний вен

Научный сотрудник кафедры хирургии МПФ Первого Московского государственного медицинского университета

Сычев Андрей Владимирович

Врач-хирург, флеболог, онколог, специалист по УЗ-диагностике

Врач высшей категории, кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии Центральной государственной медицинской академии УД Президента РФ, член Российского общества хирургов, Российской ассоциации флебологов, Национальной коллегии флебологов

Окклюзия подключичной артерии – это атеросклеротическое поражение одной из важнейших артерий организма.

Процесс развития окклюзии (дословно – «закрытия») подключичной артерии сопровождается отложением в её стенках холестерина и жировых клеток, разрастанием соединительной ткани (склерозом), отложением солей кальция (кальцинозом). Это ведёт к образованию т.н. бляшек – кусочков ткани, как бы встающих поперёк пути кровотока.

Такой процесс ведёт к сужению подключичной артерии, что в свою очередь способствует развитию сосудисто-мозговой недостаточности и ишемии (то есть недостаточному кровоснабжению) верхних конечностей. Развитие атеросклероза угрожает и более серьёзными последствиями, так как отрыв бляшек от стенок артерии может вызвать закупорку кровеносных сосудов, что чревато в том числе и летальным исходом.

Окклюзия подключичной артерии не является самостоятельным заболеванием, но представляет собой следствие атеросклеротических изменений в артериях (разрастания соединительных тканей и образования бляшек) и стеноза (сужения стенок кровеносных сосудов).

Симптомы

Окклюзия первого сегмента подключичной артерии характеризуется развитием вертебро-базилярной недостаточности, ишемии верхней конечности, дистальной дигитальной эмболии или синдрома коронарно-маммарно-подключичного обкрадывания.

При вертебробазилярной недостаточности, обусловленной окклюзией подключичной артерии у больных отмечается развитие головокружений, головных болей, кохлеовестибулярного синдрома и нарушения зрения.

Ишемия верхней конечности при окклюзии подключичной артерии выявляется примерно у 55% пациентов. Заболевание обусловлено повышением чувствительности к холоду, появлением парестезий и онемения в конечности. На более поздних стадиях больные отмечают появление похолодания пальцев рук, мышечной гипотрофии, снижения мышечной силы, отечности фаланг, трещин, трофических язв, некроза и гангрены пальцев рук.

Причины окклюзии подключичной артерии

Основными причинами, вызывающими окклюзию подключичной артерии, являются облитерирующий атеросклероз, облитерирующий эндартериит, болезнь Такаясу (неспецифический аортоартериит), постэмболи­ческие и посттравматиче­ские облитерации.

Атеросклероз является наиболее распространенной причиной окклюзирующих поражений аорты и ее ветвей. При этом в интиме артерий формируются выступающие в просвет сосуда атеросклеротические бляшки. В результате последующего склероза и кальциноза сосудистой стенки в области пораженного участка постепенно прогрессируют деформация и стеноз просвета сосуда, которые определяют ишемическую стадию атеросклероза. В некоторых случаях атеросклеротическое поражение может осложниться тромбозом, ведущим к острой ишемии и некрозу кровоснабжаемого органа (тромбо-некротическая стадия атеросклероза). Дополнительными факторами риска атеросклероза служат:

  • курение;
  • артериальная гипертензия;
  • гиперхолестеринемия;
  • сахарный диабет;
  • сердечно-сосудистые заболева­ния.

Облитерирующий эндартериит, как причина окклюзии подключичной артерии, характеризуется воспалительным изменением стенок артерий, выраженными гиперпластическими процессами, приводящими к тромбозу и облитерации сосудов.

Болезнь Такаясу, названная по имени японского врача-офтальмолога, впервые ее описавшего, может протекать с поражением ветвей дуги аорты, развитием аневризм аорты, коарктационным синдромом, аортальной недостаточностью, вазоренальной гипертензией, абдоминальной ишемией, поражением легочной артерии, общевоспалительной реакцией. Неспецифический аортоартериит наиболее часто приводит к окклюзии дистальных (второго-третьего) сегментов подключичных артерий.

Развитию окклюзии подключичной артерии могут способствовать экстравазальные компрессионные факторы: рубцы и опухоли средостения, искривление шейно-грудного отдела позвоночника, шейный остеохондроз, травмы шеи, перелом ключицы и I ребра с образованием избыточной костной мозоли, травмы грудной клетки. В ряде случаев окклюзия подключичной артерии является следствием врожденных аномалий ду­ги аорты и ее ветвей.

В патогенезе расстройств, возникающих при окклюзии подключичной артерии, основная роль принадлежит ишемии тканей, кровоснабжаемых пораженной ветвью. Так, при окклюзии проксимального отрезка подключичной артерии в ее дистальный сегмент и верхнюю конечность кровь поступает через позвоночную артерию, что приводит к обеднению кровоснабжения мозга. Данный феномен, особенно проявляющийся при физической нагрузке, носит название стил-синдрома или «синдрома подключичного обкрадывания».

Быстрое развитие окклюзии подключичной артерии, связанное с присоеди­нившимся тромбозом, приводит к ишемии головного мозга — острому ишемическому ин­сульту.

Осложнения

Самое частое осложнение — это феномен позвоночно-подключичного обкрадывания (steal syndrome). Для компенсации кровообращения в руке используется мозговой кровоток, который по позвоночной артерии движется в обратном направлении из мозга в руку. При этом физическая работа рукой может вызвать нарушение мозгового кровообращения, вплоть до потери сознания.

Иногда могут возникать атероэмболические осложнения. Кусочки атеросклеротической бляшки могут переносится вниз по течению кровотока в руку. Это проявляется резким ухудшением кровообращения в кисти, посинением и болью в пальцах. При несвоевременной помощи может развиться омертвение пальца, что потребует его ампутации.

Рентгенохирургические методы диагностики и лечения

Эндоваскулярная хирургия (внутрисосудистая хирургия, рентгенохирургия, интервенционная радиология) — это направление современной медицины, позволяющее лечить самые различные заболевания, путем внутрисосудистых манипуляций на больном органе.

Методика

Под местной анестезией, тонкой иглой, через кожу пунктируют (прокалывают) сосуд на руке или ноге. Через иглу в сосуд вводится специальный инструмент (1–3 мм в диаметре). По сосудистому руслу инструмент продвигают до нужного органа и выполняют вмешательство. Контроль осуществляется с помощью рентгеновского излучения на специальном высокотехнологичном оборудовании — ангиографе. Все вмешательства выполняются в специальной рентгеноперационной, врачами рентгенохирургами. В настоящее время с помощью эндоваскулярной хирургии возможно диагностировать и лечить самые различные заболевания.

Читать еще:  Узнайте какие выделения у женщин считаются нормальными

Рентгенохирургию, от хирургии «традиционной», отличают:

  • Малая травматичность, отличный косметический эффект.
  • Отсутствие общей анестезии (наркоза) и связанных с ней осложнений.
  • Короткие сроки реабилитации.
  • Низкая частота осложнений.
  • Лучевой доступ при эндоваскулярных вмешательствах.

Для выполнения качественного и безопасного эндоваскулярного вмешательства выбор доступа имеет большое значение. С внедрением клиническую практику лучевого доступа появились новые возможности для качественной ангиографической визуализации и лечения больных с мультифокальным атеросклерозом даже в амбулаторных условиях.

Выполнение коронарографии через бедренную артерию связано с неоднократным прохождением катетеров через все отделы аорты. При радиальном доступе катетер из подключичной артерии попадает сразу в восходящий отдел грудной аорты.

Положительные стороны лучевого доступа:

  • Те же самые или лучшие результаты.
  • Сокращение продолжительности пребывания в стационаре.
  • Меньше осложнений.
  • Более раннее возвращение к работе.
  • Можно вставать и ходить в день коронарографии.
  • Улучшенное качество жизни, легче переносится, меньше кровопотери.
  • Уменьшение проблем с местом доступа.

Необходимо отметить, что пункция и катетеризация лучевой артерии технически более сложна по сравнению с аналогичными манипуляциями в бедренной артерии.

Эндоваскулярная окклюзия аневризм сосудов головного мозга

Геморрагический инсульт — это тяжелое состояние, обусловленное разрывом одной из артерий головного мозга. Разорваться может артерия пораженная атеросклерозом или имеющая аневризму. Аневризма-это ненормальное расширение стенки артерий под действием повышенного артериального давления, наследственных и анатомических факторов. В большинстве случаев разрыв аневризмы провоцируют высокое давление, физическая или эмоциональная нагрузка. Наиболее точным методом диагностики, позволяющим определить дальнейшую тактику лечения является ангиография сосудов головного мозга (ЦАГ).

Лечение. Единственный радикальный метод лечения аневризм головного мозга — операции направленные на «отключение» аневризмы из кровтока, что делает невозможным ее разрыв. Выполняют малоинвазивную рентгенохирургическую операцию — эмболизация аневризмы или нейрохирургическую — клипировние аневризмы.

Эмболизация аневризмы — современный, малотравматичный метод лечения, предлагаемый рентгенохирургией. Операция выполняется так: под местной анестезией, тонкой иглой, через кожу прокалывают сосуд на бедре. Через иглу в сосуд вводится специальный инструмент(2 мм в диаметре) — направляющий катетер. По сосудистому руслу его продвигают до артерии головного мозга. Затем в него вводят катетер меньшего диаметра — микрокатетер, который размещают непосредственно в аневризме. По микрокатетру полость аневризмы заполняют специальным металлическими спиралями. Они плотно пломбируют аневризму в результате чего, кровоток в ней прекращается.

Профилактика. Предупредить разрыв аневризмы позволит только раннее обращение к специалисту. Поводом к обследованию являются частые приступы головной боли, иногда сопровождающиеся онемнением или слабостью конечностей, двоение в глазах. Снижение остроты зрения на один глаз, обнаружение у родственников аневризматической болезни мозга.

Стентирование брахиоцефальных сосудов

На современном уровне хирургическое и эндоваскулярное лечение экстракраниальных артерий головного мозга является важной составляющей терапии хронической мозговой сосудистой недостаточности и профилактики острого нарушения мозгового кровообращения (ишемического инсульта). Сегодня стентирование сонных артерий — одна из наиболее изящных, продуманных, безопасных и эффективных эндоваскулярных операций. Преимуществами эндоваскулярного лечения сосудов питающих мозг являются: отсутствие наркоза, значительно меньшая травматичность при практически одинаковой безопасности, эффективности и отдаленных результатах.

Табл. Каротидная эндартеректомия в сравнении со стентированием

Наркознет
Разрезнет
Возможность повреждения нервовнет
Пережатие сонной артериинет
Гематома мягких тканейнет
Заживление ранынет
нетДействие контраста



Увеличились возможности помощи пациентам с двухсторонним поражением, пациентам высокого хирургического риска, больным с мультифокальным атеросклерозом (в том числе одномоментных операций). При лечении проксимальных поражений ветвей дуги аорты также предпочтение следует отдавать эндоваскулярным методам. Процент повторных сужений после стентирования сонных артерий очень низок — менее 5%, что лучше показателей ангиохирургических операций, так и стентирования в любом другом сосудистом сегменте.

Наилучшие непосредственные результаты каротидной ангиопластики и стентирования с защитой головного мозга позволяют считать ее методом выбора при лечении больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий с сочетанным поражением коронарных артерий.



Рис. Стентирование плечеголовного ствола при подключично-позвоночном обкрадывании головного мозга (стилл синдром)

Селективный тромболизис при ишемическом инсульте

Тромбоэмболией называют острую закупорку сосуда тромбом, отошедшим от места своего образования и попавшим в циркулирующую кровь. Тромбоэмболия препятствует кровотоку в сосуде, в результате чего появляется ишемия такни в бассейне окклюзированного сосуда.

Селективный тромболизис, фибринолиз. Суть данного метода заключается в растоврении тромба, нарушившего кровоток под воздействием лизирующего вещества, которое подается через внутрисосудистый катетер непосредственно к тромбу.

Данный метод позволяет достичь прекрасных результатов. Иногда бывают нужны комбинированные методы лечения. Тромболизис должен буть проведен в первые 6 часов после случившегося инсульта.

Ангиография пациента до проведения селективного тромболизиса. Стрелкой указано место тромбоэмболии.

Стрелкой указан сосуд, по которому вновь поступает кровь.

Ангиография того же пациента после проведения комбинированного воздействия на тромб путем механического удаления тромба с одновременным селективным тромболизисом.

Стентирование коронарных артерий при остром коронарном синдроме (ОКС)

Восстановление кровотока по коронарной артерии (реваскуляризация миокарда) при атеросклеротических сужениях в коронарных артериях и остром коронарном синдроме (ОКС) — основное направление развития науки о сердце.

Любое сужение или окклюзия в коронарных артериях снижает снабжение сердца кровью. Клетки сердца при работе используют кислород и поэтому они чрезвычайно чувствительны к недостатку его поступления. Сердце сигнализирует об этом, возникает боль — стенокардия.

Ангиопластика и стентирование — это метод восстановления адекватного просвета суженных или тромбированных коронарных артерий изнутри сосуда с помощью специальных приспособлений — баллонов и стентов, вводимых в артерии под контролем рентгена, под местной анестезией, посредством проколов кожи, без применения больших разрезов, общего наркоза и тем более искусственного кровообращения.



Селективный тромболизис при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) занимает третье место после инфаркта и инсульта в структуре смертности от сердечно — сосудистых заболеваний.

Рентгенэндоваскулярные технологии открывают перед нами широкие возможности как в диагностике, так и в лечении тромбоэмболических осложнений. В настоящее время наиболее эффективным методом лечения ТЭЛА является тромболитическая терапия, которая абсолютно показана при критической и субкритической степени нарушения перфузии легких.

Тромболизис наиболее эффективен в ранних сроках ТЭЛА, когда в легочной артерии находятся так называемые «свежие» тромбы. Последние поколения тромболитиков (урокиназа, тканевой активатор плазминогена, тенектеплаза) позволяют проводить своевременную и высокоэффективную терапию ТЭЛА.

Читать еще:  На какие заболевания укажет кровотечение в середине цикла

Более обнадеживающие результаты дает комбинированное лечение: катетерная фрагментация и локальное введение современных рекомбинантных тромболитических препаратов в толщу обтурирующих эмболов. При окклюзирующем тромбозе легочных артерий проникновение тромболититического препарата в их толщу становится проблематичным. В связи с этим, были предложены различные варианты внутритромбального катетерного тромболизиса. Мы используем также методики, при которых внутрисосудистый катетер с помощью специального устройства разрыхляет и фрагментирует тромб в легочной артерии, способствуя его «вымыванию» в более мелкие дистальные ветви, тем самым уменьшая риск для пациента.

Хирургическое лечение пациента с рестенозом стентов в устье общей сонной артерии и проксимальном отделе внутренней сонной артерии

Полный текст:

  • Аннотация
  • Об авторах
  • Литература
  • Как цитировать

Аннотация

Представлены результаты хирургического вмешательства больному с рестенозом стентов в устье общей сонной артерии и проксимальном отделе внутренней сонной артерии. В марте 2013 г. пациент перенес стентирование общей и внутренней сонных артерий, а спустя месяц — протезирование аортального клапана механическим протезом «МедИнж-23» (ЗАО НПП «МедИнж», Пенза, Россия) и маммарокоронарный анастомоз с огибающей артерией в условиях искусственного кровообращения. После вмешательства больной регулярно принимал 3,75 мг варфарина, наблюдался у кардиолога. В 2018 г. пациент перенес транзиторную ишемическую атаку. По данным дообследования выявлены субокклюзия левой подключичной артерии, признаки синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания слева; подтверждена проходимость маммарокоронарного шунта на огибающей артерии. Больному выполнено сонно-подключичное шунтирование протезом «БАСЭКС» (НЦССХ им. А.Н. Бакулева, Москва, Россия) 8 мм. Спустя 9 мес. после сонно-подключичного шунтирования по данным контрольной мультиспиральной компьютерной томографии – ангиографии визуализирован рестеноз в стенте левой общей сонной артерии 85%, рестеноз в стенте левой внутренней сонной артерии до 94%, окклюзия внутренней сонной артерии справа, стеноз проксимального анастомоза сонно-подключичного шунта до 81%. Пациенту проведена хирургическая коррекция в объеме: удаление стента из внутренней сонной артерии с эндартерэктомией из общей сонной артерии, внутренней сонной артерии с пластикой артерий заплатой из ксеноперикарда и протезирование сонной артерии слева (сердняя треть старого протеза – бифуркация общей сонной артерии) протезом Vascutek (Vascutek Ltd., Великобритания) 8 мм. Защита головного мозга осуществлялась подъемом системного давления до 180/90 мм рт. ст. В послеоперационном периоде выполнена контрольная мультиспиральная компьютерная томография – ангиография брахиоцефальных артерий, по результатам которой протез проходим. В настоящее время не существует четких стандартов реваскуляризации данной категории больных. Представленный клинический случай продемонстрировал необходимость детального наблюдения больных после реконструктивных вмешательств на разных артериальных бассейнах, возможности радикальной интервенционной и хирургической коррекции поражений.

Введение
В последние годы каротидная ангиопластика со стентированием (КАС) частично заменила каротидную эндартерэктомию (КЭЭ) у многих пациентов [1–3]. Однако при неуклонном росте количества КАС сохраняется высокий уровень рестеноза в стенте, который колеблется между 5 и 11% с интервалом 12–20 мес. [4, 5]. Различные варианты коррекции этого состояния включают КЭЭ, повторную КАС, чрескожную транслюминальную ангиопластику, однако оптимальная методика до сих пор не определена. Из-за редкости патологии невозможно провести проспективное рандомизированное исследование эффективности представленных методов лечения [1, 2, 5]. Большинство работ состоят из сообщений об отдельных клинических случаях или небольших серий случаев и, как правило, информируют о краткосрочных результатах наблюдения.
В рамках данной работы продемонстрировано агрессивное течение мультифокального атеросклероза с выполнением в дебюте заболевания хирургического вмешательства в объеме: удаление стента из внутренней сонной артерии (ВСА) с эндартерэктомией из общей сонной артерии (ОСА), ВСА с пластикой артерий заплатой из ксеноперикарда и протезирование сонной артерии слева (сердняя треть старого протеза – бифуркация общей сонной артерии).

Клинический случай
Пациент Б., 57 лет, в 2013 г. проходил скрининговое исследование в Кемеровском кардиологическом диспансере. Предъявлял жалобы на головокружение, шум в ушах, одышку и ангинозные боли при физической нагрузке. По результатам цветного дуплексного сканирования выявлены окклюзия ВСА и позвоночной артерии справа, гемодинамически значимый стеноз устья ОСА и ВСА слева. По данным эхокардиографии определен кальциноз аортального клапана IV ст. (фиброзное кольцо 2,55 см, Pmax = 84).

Пациенту выполнены коронарография с ангиографией брахиоцефальных артерий (БЦА), по результатам которой идентифицирован 75% стеноз огибающей артерии и подтверждены поражения БЦА, полученные ранее по результатам цветного дуплексного сканирования (рис. 1, 2).


С учетом клинической картины и анатомо-топографических поражений пациенту первым этапом выполнена КАС устья ОСА и внутренней сонной артерии (рис. 3).


Спустя месяц после КАС пациенту выполнено сочетанное вмешательство: протезирование аортального клапана механическим протезом «МедИнж-23» (ЗАО НПП «МедИнж», Пенза, Россия) и маммарокоронарный анастомоз с огибающей артерией (время искусственного кровообращения 132 мин, время пережатия аорты 102 мин, минимальная температура тела 36,0 °С). В послеоперационном периоде развилось нарушение ритма по типу пароксизма фибрилляции предсердий. Назначена антикоагулянтная терапия варфарином в дозировке 3,75 мг под контролем международного нормализованного отношения (целевое значение 2,0–3,0). Швы сняты на 7-е сут. после операции, пациент выписан в удовлетворительном состоянии. В течение последующих 5 лет пациент регулярно наблюдался у кардиолога и ангионевролога, соблюдал рекомендации по коррекции образа жизни.
В марте 2018 г. у пациента появилось онемение в левой руке. По данным цветного дуплексного сканирования БЦА определены субокклюзия левой подключичной артерии, признаки синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания слева, окклюзия ВСА слева. Пациенту выполнены шунтография и ангиография БЦА, по результатам которых визуализированы 80% стеноз первой порции подключичной артерии слева, удовлетворительное функционирование маммарокоронарного шунта на огибающей артерии, а также рестеноз в стенте в устье общей сонной артерии (рис. 4).


Для дополнительной визуализации состояния стентов в левой ОСА и ВСА выполнена мультиспиральная компьютерная томография – ангиография (МСКТ АГ) БЦА, по данным которой выявлены рестеноз в стенте левой ВСА 65%, рестеноз в стенте левой ОСА 65%, окклюзия правой внутренней сонной артерии (рис. 5).

Читать еще:  Как лечить неврастению в домашних условиях травами медикаментами

Пациенту проведено сонно-подключичное шунтирование при ретроградном кровотоке 57 мм рт. ст. и системном артериальном давлении 144 мм рт. ст. Сформирован дистальный анастамоз «конец-в-бок» протезом «БАСЭКС» (НЦССХ им. А.Н. Бакулева, Москва, Россия) 8 мм с подключичной артерией, проксимальный — «конец-в-бок» с ОСА. На 7-е сут. после операции пациента выписали в удовлетворительном состоянии.
Особое значение на этапе подготовки и в послеоперационном периоде имели режимы антикоагулянтной терапии ввиду наличия у пациента механического протеза аортального клапана и пароксизмальной формы фибрилляции предсердий. В связи с высоким риском геморрагических осложнений при неконтролируемой гипокоагуляции и высоком риске тромбоза механического протеза в аортальной позиции варфарин в дозе 3,75 мг (международное нормализованное отношение 3,08) заменен на нефракционированный гепарин, внутривенно с использованием инфузомата (под контролем активированного времени свертывания) в дозировке 25 тыс. ед. и 45 мл физиологического раствора со скоростью 2 мл/ч.
Спустя 9 мес. после сонно-подключичного шунтирования пациенту проведена контрольная МСКТ АГ БЦА, по результатам которой установлены рестеноз в стенте левой ОСА 85%, рестеноз в стенте левой ВСА до 94%, стеноз правой ОСА до 65%, окклюзия правой ВСА, окклюзия правой позвоночной артерии, стеноз левой позвоночной артерии до 75%. Выявлены стеноз проксимального анастомоза сонно-подключичного шунта до 81%, гемодинамически незначимая S-образная извитость левой позвоночной артерии.
Принято решение об оперативном вмешательстве в объеме: удаление стента из ВСА с эндартерэктомией из ОСА, ВСА с пластикой артерий заплатой из ксеноперикарда и протезирование сонной артерии слева (сердняя треть старого протеза – бифуркация общей сонной артерии). Применен режим антикоагулянтной терапии, использованный несколько месяцев назад во время сонно-подключичного шунтирования. Защита головного мозга осуществлялась подъемом системного давления до 180/90 мм рт. ст.
Выделен старый сонно-подключичный шунт («БАСЭКС» 8 мм), пульсировал, проходим. Выполнено пережатие сонных артерий. Продольная артериотомия общей, внутренней сонных артерий со вскрытием окклюзированного стента на всем протяжении, с переходом на здоровый сегмент ВСА (5,5–6,0 см). Стент удален из ВСА с эндартерэктомией из внутренней, общей и наружной сонных артерий (рис. 6) с пластикой артерий заплатой из ксеноперикарда до бифуркации ОСА.

Ретроградный кровоток из ВСА удовлетворительный. Произведена пластика артерий заплатой из ксеноперикарда. Старый сонно-подключичный протез пересечен в средней трети (дистальный конец прошит). Выполнена неоинтимэктомия из протеза до зажима. Сформирован проксимальный анастомоз с протезом Vascutek (Vascutek Ltd., Великобритания) 8 мм «конец-в-конец». Протез выведен до бифуркации ОСА. Общая сонная артерия отвязана, пересечена перед бифуркацией. Сформирован дистальный анастомоз с бифуркацией ОСА «конец-в-конец» (рис. 7).


В послеоперационном периоде выполнена контрольная МСКТ АГ БЦА, по результатам которой протез проходим, признаков рестеноза не выявлено.
Пациент выписан на 7-е сут. после оперативного вмешательства в удовлетворительном состоянии.

Обсуждение
До 2013 г. в мировой практике зарегистрировано лишь 39 пациентов, которым проведена КЭЭ с удалением стента из внутренней сонной артерии, и 200 больных, которым выполнено повторное эндоваскулярное лечение [5, 6]. Частота инсульта между двумя группами пациентов не отличалась, однако у трех из 200 пациентов отмечалось повторное развитие рестеноза стента, а у пациентов с КЭЭ — ни одного. Таким образом, удаление стента с помощью КЭЭ, вероятнее всего, сопровождается более низким риском рестеноза. Тем не менее КЭЭ требует более комплексной оценки и более удовлетворительного состояния пациента по сравнению с эндоваскулярным лечением [1, 2, 5, 6].
По данным исследований, среднее время рецидивирующих симптомов после КАС составляет 6,5 мес. (диапазон от 1 до 51 мес.), а среднее время между КАС и КЭЭ — 17 мес. (диапазон от 2 до 54 мес.) [4–6]. Чаще всего это пациенты пожилого возраста (средний возраст 67 лет), мужского пола, с выраженной коморбидной патологией [4–6].
Большинство случаев рестеноза после КАС протекает бессимптомно. Но стоит ли этим больным проводить повторную реваскуляризацию, до сих пор остается под вопросом [4–6]. В ряде исследований сообщалось о периоперационных технических трудностях во время удаления стента с помощью КЭЭ [5, 7, 8]. Если стент длинный или находится в дистальном отделе ВСА, может возникнуть дисфункция нервов или расслоение артерии. В одном из наблюдений у пациента с высоким расположением бифуркации сонных артерий проведена КАС. Коррекция рестеноза выполнена при помощи КЭЭ, однако визуализировать дистальный участок стента было невозможно и его удаляли вслепую. Несмотря на то что получен удовлетворительный ретроградный кровоток, при интраоперационной ангиографии после закрытия сонной артерии визуализирована диссекция стенки ВСА. Сразу после ангиографии диссекция купирована установкой нового стента в ВСА. Пациент перенес дисфункцию подъязычного нерва и выписан в удовлетворительном состоянии на 7-е сут. после операции [5].
Показания к удалению стента в результате рестеноза после КАС до конца не определены [1, 2]. По мнению ряда авторов, гиперплазия неоинтимы, обусловливающая рестеноз, интраоперационно характеризуется стабильностью относительно обычных атеросклеротических бляшек [5, 9]. В результате чего показания для повторного вмешательства должны быть более жесткими, чем при стандартной КЭЭ. Кандидатами для хирургической коррекции рестеноза должны быть пациенты с симптомным поражением, в состоянии субокклюзии, а качество коррекции необходимо подтверждать с помощью послеоперационной ангиографии, особенно в случае протяженного рестеноза и высокой бифуркации сонной артерии [5, 10, 11].

Заключение
Выполненный объем хирургического вмешательства позволил профилактировать развитие серьезных осложнений. Выбранная стратегия реваскуляризации характеризуется высоким уровнем сложности. Успешный исход лечения обусловлен тщательным обследованием пациента на догоспитальном и периоперационном этапах наблюдения, опытом хирургической бригады, а также правильно подобранной антикоагулянтной терапией.

Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование
Исследование не имело спонсорской поддержки.

Вклад авторов
Написание статьи: А.Н. Казанцев
Обзор литературы: Р.Ю. Лидер
Оформление иллюстраций: А.Р. Шабаев, А.Н. Волков
Исправление статьи: Н.Н. Бурков, А.И. Ануфриев
Предоперационная подготовка пациента: А.Р. Шабаев, Е.В. Рубан
Послеоперационное ведение пациента: А.Н. Волков
Неврологический осмотр: Е.В. Рубан
Утверждение окончательной версии для публикации: А.Н. Казанцев, Н.Н. Бурков, А.Р. Шабаев, А.Н. Волков, Е.В. Рубан, Р.Ю. Лидер, А.И. Ануфриев

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector