Arsenal-l.ru

Я и Мама
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Тромбозы и эмболии артерий

Тромбозы и эмболии артерий

Кровоток в артериях нарушается по разным причинам, но одна из самых распространенных проблем — это эмболии артерий и острые тромбозы. Просвет сосуда закупоривается тромботическими сгустками, которые представляют собой соединения твердых частиц и жидкости.

Когда просвет сосуда закрывается тромбом, он перестает выполнять свою основную функцию — снабжать питательными веществами ткани с помощью крови. В дальнейшем страдающие ткани отомрут или случится некроз. Последствия для человека различны в зависимости от зоны, где развивается патология. Если это происходит рядом с мозгом, возрастает риск наступления инсульта. Тромбоз или эмболия сосудов в зоне сердца приводит к инфаркту, мышечному некрозу в конечностях и прочее.

В чем разница между эмболией и тромбозом? Тромб — это сгусток, локализованный в сосуде и препятствующий движению крови по нему. Эмбол — это оторванная часть тромба, эмигрировавшая вместе с кровью, а затем застрявшая в небольших артериях.

Признаки тромбоза схожи с симптомами тромбофлебита. Больных беспокоит боль, усиливающаяся при ходьбе, стоянии на месте и прикосновении к пораженному участку. Возникает отек конечности, который сопровождается чувством распирания и тяжести. Под кожей заметен ярко выраженный венозный рисунок. Температура пораженной конечности немного выше, чем здоровой. Кожные покровы вокруг воспаленного участка становятся бледными со специфическим блеском, может появиться синюшность.

Тромбоз не всегда имеет четкую симптоматику. В ряде случаев болезнь не проявляет себя выраженными признаками.

Острый тромбоз сопровождается резким повышением температуры, общим недомоганием, лихорадкой и ознобом. Подобные изменения требуют срочного обращения к врачу для диагностики и лечения заболевания. Отрыв тромба и его попадание в глубокие вены может привести к опасным осложнениям.

Результаты

    Рецидив венозной тромбоэмболии в течение 6 месяцев имел место у 32 из 576 пациентов (5,6%) из группы апиксабана и у 46 из 579 пациентов (7,9%) из группы далтепарина. Риск снижался на 37% (коэффициент рисков, 0,63; 95% доверительный интервал [ДИ], 0,37-1,07; P

Всероссийская Образовательная Интернет-Сессия

Информация и материалы, представленные на настоящем сайте, носят научный, справочно-информационный и аналитический характер, предназначены исключительно для специалистов здравоохранения, не направлены на продвижение товаров на рынке и не могут быть использованы в качестве советов или рекомендаций пациенту к применению лекарственных средств и методов лечения без консультации с лечащим врачом.

Лекарственные препараты, информация о которых содержится на настоящем сайте, имеют противопоказания, перед их применением необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться со специалистом.

Мнение Администрации может не совпадать с мнением авторов и лекторов. Администрация не дает каких-либо гарантий в отношении cайта и его cодержимого, в том числе, без ограничения, в отношении научной ценности, актуальности, точности, полноты, достоверности научных данных представляемых лекторами или соответствия содержимого международным стандартам надлежащей клинической практики и/или медицины основанной на доказательствах. Сайт не несет никакой ответственности за любые рекомендации или мнения, которые могут содержаться, ни за применимость материалов сайта к конкретным клиническим ситуациям. Вся научная информация предоставляется в исходном виде, без гарантий полноты или своевременности. Администрация прикладывает все усилия, чтобы обеспечить пользователей точной и достоверной информацией, но в то же время не исключает возможности возникновения ошибок.

Сравнение эффективности и безопасности длительной терапии варфарином и аценокумаролом у больных мерцательной аритмией

Тромбоэмболические осложнения — ишемический инсульт (ИИ) и системные эмболии (СЭ) — являются наиболее грозными осложнениями у больных мерцательной аритмией (МА) без поражения клапанов сердца [1]. Источником тромбоэмболий у данной категории больных

Тромбоэмболические осложнения — ишемический инсульт (ИИ) и системные эмболии (СЭ) — являются наиболее грозными осложнениями у больных мерцательной аритмией (МА) без поражения клапанов сердца [1]. Источником тромбоэмболий у данной категории больных в большинстве случаев является тромбоз ушка левого предсердия (УЛП), визуализация которого возможна только с помощью чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ) [2]. Препаратами первичной и вторичной профилактики тромбоэмболий (ТЭ) у больных МА являются непрямые антикоагулянты (НАКГ). В настоящее время в широкой клинической практике преимущественно используют непрямые антикоагулянты кумаринового ряда из-за лучших фармакологических свойств. Однако не все кумариновые производные одинаковы, и различия в фармакодинамике различных производных могут иметь клиническое значение. Целью нашего исследования явилось сравнение эффективности и безопасности длительной терапии двух доступных на отечественном рынке НАКГ кумаринового ряда — варфарина и аценокумарола у больных МА без поражения клапанов сердца.

Материалы и методы

В Институте кардиологии на протяжении последних 3 лет осуществляется мониторное наблюдение за больными МА без поражения клапанов сердца, получающими терапию НАКГ. В проспективное наблюдение включено 135 пациентов (95 мужчин и 40 женщин) в возрасте от 32 до 78 лет (средний возраст 61,6±0,89 года), 100 из которых получали аценокумарол, 35 — варфарин. С целью сравнения эффективности и безопасности лечения обоими антикоагулянтами из 100 больных, получающих терапию аценокумаролом, были отобраны 35 чел., соответствующих по своим клинико-демографическим характеристикам больным, находящимся на терапии варфарином. Группы не отличались по полу, возрасту, длительности анамнеза и форме МА, клиническим характеристикам и распространенности факторов риска ТЭ.

Всем больным перед включением в исследование и через 1 год терапии НАКГ проводилась ЧПЭхоКГ для определения наличия тромбоза и степени спонтанного эхоконтрастирования (0–IV степень, по Fatkin) в УЛП. Терапия НАКГ назначалась под контролем международного нормализованного отношения (МНО) крови, целевой уровень которого был 2,0–3,0.

В период годового наблюдения фиксировались тробоэмболические осложнения (ИИ, преходящее нарушение мозгового кровообращения, СЭ), смерть и геморрагические осложнения (по классификации TIMI).

Результаты исследований

Исходно ЧПЭхоКГ была проведена 65 больным, при этом группы больных, получавших варфарин и аценокумарол не различались по частоте обнаружения тромбоза УЛП и степени спонтанного эхоконтрастирования (СЭК) (табл. 1).

Исходная частота тромбоза УЛП и СЭК у больных МА

Через 1 год терапии НАКГ у 62 больных была проведена повторная ЧПЭхоКГ, по результатам которой в обеих подгруппах отмечено почти 2-кратное снижение частоты тромбоза УЛП — с 74,2 до 40,6 % в группе аценокумарола и с 63,4 до 33,3% в группе варфарина. Различия не достигли статистической значимости, что, по-видимому, связано с малым объемом выборки. Достоверных различий при оценке динамики тромбоза между группами выявлено не было.

На протяжении 1 года терапии средний уровень антикоагуляции находился в терапевтическом диапазоне и не различался в подгруппах: МНО в группе аценокумарола составило 2,46±0,06, а в группе варфарина — 2,31 ±0,04. Различий в уровне антикоагуляции у пациентов с исходным наличием тромбоза в УЛП и отсутствием его не было. В группе аценокумарола у 85,7% больных средние значения МНО были в пределах целевого диапазона от 2,0 до 3,0. При этом у 8,6% среднее МНО было менее 2,0, а у 5,7% — более 3,0. В группе варфарина среднее МНО в пределах терапевтического диапазона 2,0–3,0 было зарегистрировано у 91,4% больных и у 8,6% среднее МНО было менее 2,0, а больных со средним МНО > 3,0 не было.

При оценке показателей, характеризующих антикоагуляцию, в подгруппах было выявлено следующее (табл. 2). Средняя суточная доза у варфарина была выше, чем у аценокумарола: 6,25±1,0 мг и 2,5±0,6 мг соответственно (р = 0,001). Средний период времени, потребовавшийся для достижения адекватной антикоагуляции при использовании аценокумарола, был короче, чем при использовании варфарина, соответственно 4,6±0,33 дней, и в группе варфарина — 8,1±0,81 дней (р = 0,002).

Однако больные, получавшие варфарин, отличались более стабильным уровнем антикоагуляции на протяжении всего периода наблюдения. При сравнении показателя d, представляющего собой среднее квадратичное отклонение МНО больных и отражающего разброс значений МНО от измерения к измерению, было обнаружено его достоверное снижение в группе варфарина, по сравнению с больными, получавшими аценокумарол: соответственно 0,5±0,04 и 0,84±0,07 (р = 0,01). Кроме того, в группе больных, получавших варфарин, по сравнению с группой аценокумарола достоверно реже регистрировались эпизоды повышения МНО выше 4,0 — соответственно 11,4 и 48,6 % (р = 0,013).

Читать еще:  Физические упражнения и гимнастика при сахарном диабете

Частота тромбоэмболических осложнений на фоне терапии непрямыми антикоагулянтами в нашем исследовании не отличалась от результатов крупных рандомизированных исследований. Всего за год у больных, включенных в исследование, произошло два ишемических инсульта, что составило частоту 2,85% в каждой группе (табл. 3). В группе аценокумарола ИИ был фатальным и развился на фоне терапевтических значений антикоагуляции. В группе варфарина ИИ был нефатальным и случился при МНО = 1,6.

В группе варфарина была зарегистрирована одна внезапная смерть у больного с дилатационной кардиомиопатией, низкой фракцией выброса, сложными нарушениями ритма сердца, тромбозом ушка левого предсердия и рецидивирующими системными тромбоэмболиями в анамнезе. Учитывая, что аутопсия не проводилась, нельзя полностью исключить инсульт как причину смерти. Однако внезапная потеря сознания, отсутствие неврологических расстройств и сложные желудочковые нарушения ритма сердца в анамнезе позволяют с большей вероятностью говорить о внезапной сердечно-сосудистой смерти.

За время наблюдения смертельных геморрагических осложнений и внутричерепных кровоизлияний зарегистрировано не было. Частота всех геморрагических осложнений составила 25,7 % в группе аценокумарола и 20% в группе варфарина (табл. 3).

Частота больших кровотечений была одинакова — 2,85% в год, и в обоих случаях была представлена макрогематурией. При этом кровотечение в группе аценокумарола случилось на фоне МНО — 2,3, в то время как в группе варфарина гематурия произошла у больного на фоне повышения уровня МНО до 5,0.

Частота малых геморрагий значимо не отличалась в двух группах, при этом отмена непрямых антикоагулянтов потребовалась лишь в небольшом проценте случаев в обеих подгруппах. Встречавшиеся варианты локализации малых геморрагий не отличались в обеих подгруппах и представлены в таблице 3.

Обсуждение

Препаратами выбора для профилактики тромбоэмболических осложнений у больных МА без поражения клапанов сердца являются НАКГ. Большинство крупных исследований, касающихся эффективности НАКГ в первичной и вторичной профилактике ТЭ, проводились с использованием варфарина [3–6]. На отечественном фармацевтическом рынке варфарин появился лишь осенью 2003 г. В Институте клинической кардиологии с 1998 г. ведется наблюдение за больными мерцательной аритмией, получающими другой антикоагулянт кумаринового ряда — аценокумарол. Целью настоящей работы было сравнение эффективности и безопасности 12-месячной терапии варфарином и аценокумаролом.

При сравнении эффективности двух препаратов не было выявлено различий по их влиянию на частоту тромбоза УЛП и тромбоэмболические осложнения. Частота тромбоза УЛП через 1 год терапии снизилась почти в два раза, что совпадает с нашими данными, полученными на большой выборке больных [7]. Однако в настоящей работе статистической значимости выявлено не было, что, вероятно, связано с малой выборкой пациентов.

Одинаковая эффективность препаратов, по-видимому, обусловлена достижением адекватного уровня антикоагуляции у большинства больных обеих групп. Так, в терапевтическом режиме антикоагуляции (МНО 2,0–3,0) находилось 85,7% больных в группе аценокумарола и 91,4 % в группе варфарина. Данные показатели оказались выше отмеченных в крупных исследованиях [3–6], что, вероятно, было обусловлено регулярностью врачебного и лабораторного контроля за больными. Кратность измерения МНО при постоянной дозе НАКГ составила 1 раз в мес, в случае изменения суточной дозы контроль за уровнем МНО осуществлялся через 1 нед.

Однако при одинаковой эффективности варфарин и аценокумарол имеют свои клинически значимые особенности фармакодинамики.

Известно, что НАКГ различаются по наступлению пика действия: у варфарина он приходится на 3–6-е сут, а у аценокумарола — на конец 1–2-х сут [8]. Это было подтверждено в нашем исследовании. Среднее время, потребовавшееся для достижения адекватного уровня антикоагуляции на фоне терапии аценокумаролом, составило 4,6 дня, что было существенно короче аналогичного показателя в группе варфарина, составившего 8,1 дней.

Группа варфарина отличалась более стабильным уровнем антикоагуляции, проявившимся достоверно меньшим значением δ- — среднего квадратичного отклонения показателей МНО больных, отражающим разброс значений МНО от измерения к измерению. В группе больных, получавших варфарин, также достоверно реже регистрировались эпизоды повышения МНО выше 4,0.

По данным ряда работ [9–10], в том числе и выполненных в нашей клинике, установлено, что бессимптомное повышение уровня МНО выше 4,0 и среднее значение δ для показателя МНО > 1,0 являются предикторами развития геморрагических осложнений на терапии НАКГ. Таким образом, по нашим данным, терапия варфарином характеризуется более стабильным уровнем антикоагуляции, что обеспечивает ее большую безопасность.

Вероятнее всего, причиной более стабильного уровня антикоагуляции на фоне терапии варфарином являются различия в фармакодинамике двух сравниваемых препаратов. Производные кумарина прочно, но обратимо связываются с плазменным альбумином, а выведение НАКГ из организма тем быстрее, чем слабее эта связь. Варфарин обладает большей тропностью к альбумину плазмы и медленнее метаболизируется в печени [8, 11]. Кроме того, варфарин обладает способностью к энтеропеченочной рециркуляции. Это и определяет период полужизни для каждого из них, у варфарина он дольше и составляет 40–50 ч против 9 ч у аценокумарола. Все это, по-видимому, обеспечивает более стабильный уровень антикоагуляции на терапии варфарином.

Основная опасность назначения НАКГ проявляется развитием кровотечений, частота которых, по данным крупных проспективных исследований, составляет от 9,0 до 26,5%, а частота больших геморрагий — 0,3–4,2% в год [3–6, 9, 12]. В нашем исследовании ежегодная частота всех кровотечений составила 25% в группе аценокумарола и 20% в группе варфарина, при этом частота больших геморрагий была одинаковой в обеих группах и составила 2,85% в год.

Таким образом, наши результаты демонстрируют сопоставимую эффективность аценокумарола и варфарина. Оба препарата могут быть рекомендованы для длительной профилактики тромбоэмболических осложнений у больных мерцательной аритмией без поражения клапанов сердца. Однако терапия варфарином отличается более стабильным уровнем антикоагуляции, что обеспечивает большую безопасность при длительном лечении.

Выводы

  • Непрямые антикоагулянты кумаринового ряда — аценокумарол и варфарин одинаково эффективны в профилактике тромбоэмболических осложнений у больных мерцательной аритмией без поражения клапанов сердца.
  • Частота геморрагических осложнений при 12-месячной терапии аценокумаролом и варфарином у больных мерцательной аритмией без поражения клапанов сердца была сопоставима.
  • Терапия варфарином отличается более стабильным уровнем антикоагуляции, что обеспечивает большую безопасность при длительном лечении.
Литература
  1. Wolf P. A., Dawber T. R., Thomas E. Jr. et al. Epidimiologic assessment of chronic atrial fibrillation and risk of stroke: The Framingham Study. — Neurology, 1978; 28:973–977.
  2. Атьков О. Ю., Атауллаханова Д. М., Быкова Е. С. Возможности чреспищеводной эхокардиографии в диагностике тромбоза ушка левого предсердия при мерцательной аритмии // Кардиология. — 1999.— № 12, том 39, стр. 58—63.
  3. Petersen P., Boysen G., Godtfredsen J, Andersen E. D., Andersen B. «Placebo-controlled, randomised trial of warfarin and aspirin for prevention of thromboembolic complications in chronic atrial fibrillation. The Copenhagen AFASAK study» Lancet 1989 Jan 28;1(8631):175–9.
  4. «Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study Group Investigators; Preliminary report of Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study» N Engl J Med, 1990; 322:863–868.
  5. Michael D. Ezekowitz, M. D., Ph.D., Samuel L. Bridgers, M. D., Kenneth E. Javes, Ph.D., et al. «Warfarin in the prevention of stroke associated with nonrheumatic atrial fibrillation» NEJM 1992 Nov 12 Vol 327 N 20: 1406–13.
  6. «Secondary prevention in nonrheumatic atrial fibrillation and transient ischaemic attack or minor stroke. EAFT (European Atrial Fibrillation Trial) Study Group». Lancet 1993; 342: 1255–1262.
  7. Е. С. Кропачева, А. А. Заграй, С. А. Бакалов, Е. С. Быкова, Д. М. Атауллаханова, С. П. Голицын, Е. П. Панченко. Случай восстановления синусового ритма у больного мерцательной аритмией после лизиса тромбов в левом предсердии и его ушке на фоне длительной терапии непрямыми антикоагунтами // Ангиология. – 2002. – № 4. — С. 4–6.
  8. Ферстрате М., Фермилен Ж.. Тромбозы.- М.:Медицина.: 1986.
  9. Fihn S. D., McDommel M., Matin D. et al «Risk factors fоr complications of chronic anticoagulation. A multicenter study. Warfarin Optimized Outpatient Follow-up Study Groop» Ann Intern Med 1993 Apr1;118(7);511-20.
  10. Palareti G., Leali N., Coccheri S., Poggi M., et al. «Hemorrhagic complications of oral anticoagulant therapy: results of a prospective multicenter study ISCOAT (Italian Study on Complications of Oral Anticoagulant Therapy)» G Ital Cardiol. 1997 Mar;27(3):231–43.
  11. Метелица В. И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. — М., 1996.
  12. Mhairi Copland, B. S., MBChB, MRCP; Isobel D. Walker, MD, FRCP, FRCPath; R. Campbell Tait, BSc, FRCP, MRCPath «Oral Anticoagulation and Hemorrhagic Complications in an Elderly Population With Atrial Fibrillation» Arch Inter Med Vol. 161 N17, September 24, 2001.
Читать еще:  8 правил как справиться с тошнотой в первый триместр

Е. С. Кропачева, кандидат медицинских наук
Е. П. Панченко, доктор медицинских наук, профессор
Д. М. Атауллаханова, кандидат медицинских наук
Институт клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова РКНПК МЗСР РФ, Москва

Отличия в лечении

Поверхностный тромбофлебит и флеботромбоз глубоких вен имеют различные терапевтические подходы. Как правило, при первом пациенты не нуждаются в госпитализации. Рекомендуется постельный режим с приподнятой пораженной конечностью, местно тепло и компрессы с антисептиками (димексид, диоксидин). Противовоспалительные препараты назначаются как перорально, так и в виде крема или геля (например, Hirudoid®).

Лечение тромбоза глубоких вен проводят в условиях стационара, которое обычно включает инъекции низкомолекулярного гепарина. Действие этих препаратов направлено на предотвращение дальнейшего увеличения тромба, появления новых. Иногда прибегает к хирургическому вмешательству: удаляют сгусток крови или устанавливают специальный фильтр в нижней полой вене. Основная цель лечения — предотвратить тромбоз легочной артерии.

Сегодня хирурги, как правило, для описания воспалительного процесса в подкожных венах ног используют термин «тромбофлебит», а «флеботромбоз» — для обозначения поражения глубоких. Тем не менее, как показывают микроисследования, при этих патологиях изменения в сосудистой стенке идентичны. Также установлено, что довольно часто воспалительный процесс может перейти с поверхностных сосудов на глубокие. Многие терапевты считают, что поверхностный тромбофлебит — банальное заболевание, не несущее серьезную угрозу для здоровья пациента. Из этого следует практический вывод для больного: какой бы ни был установлен диагноз — поверхностный тромбофлебит или тромбоз глубоких вен — в любом случае стоит обращаться к специалисту. Лучше всего к флебологу.

Если заметить первые признаки тромба, можно предотвратить катастрофу. Какие симптомы, если тромб в руке, ноге, голове, сердце? Какие признаки образования, оторвавшегося? Что представляет собой тромб и какие вещества участвуют в его формировании?

Зачастую тромбоз глубоких вен несет серьезную угрозу жизни. Острый тромбоз требует немедленного лечения. Симптомы на нижних конечностях, особенно голени, могут диагностироваться не сразу. Операция требуется также не всегда.

Такие похожие варикоз и тромбовлебит, в чем разница между ними простому обывателю разобраться не так просто. Какие признаки и симптомы помогут их различить?

Преимущественно из-за длительного пребывания в одном положении может возникнуть илеофеморальный тромбоз. Симптомы — синюшность, вздутие вен, онемение ноги и т. д. Диагностика основывается на УЗИ, КТ. Лечение острого венозного тромбоза начинают с установки кава-фильтров и разжижающих препаратов.

Такая опасная патология, как гнойный тромбофлебит нижних конечностей, может возникнуть буквально из мелочи. Насколько опасно гнойное воспаление? Как лечить гнойный тромбофлебит?

Используют кава-фильт для отлова тромбов. Показания для установки могут быть такими: операции, длительный период обездвиживания, блуждающий тромб, тромбоз и прочие. Имплантация довольно проста, а вот осложнения могут быть серьезными. Ставят как временный, так и постоянный.

Возникает посттравматический тромбоз при отсутствии адекватного лечения. Острая форма поражения глубоких сосудов нижних конечностей опасна отрывом тромба. Чем раньше выявлен сгусток, тем выше шансы на успех в лечении.

Обнаружиться наследственная тромбофлебия может просто во время беременности. Она относится к факторам риска самопроизвольного аборта. Правильное обследование, которое включает анализы крови, маркеры, поможет выявить гены.

Крайне опасный флотирующий тромб отличается тем, что не примыкает к стенке, а свободно плывет по венам нижней полой вены, в сердце. Для лечения может быть применена реканализация.

535. Высокий риск тромбоза у пациентов с тяжелой формой новой коронавирусной инфекции SARS-CoV-2: многоцентровое проспективное когортное исследование

Высокий риск тромбоза у пациентов с тяжелой формой новой коронавирусной инфекции SARS-CoV-2: многоцентровое проспективное когортное исследование

Аннотация:

Цель: Прямые доказательства высокого риска развития тромбоза у пациентов с коронавирусной инфекцией отсутствуют. Цель данного исследования – оценить риск возникновения тромбоэмболических осложнений при тяжелой форме COVID-19.

Методы: С 3.03 по 31.03. 2020 г. в 4 отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) больниц Франции под наблюдением находились пациенты с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), который развился на фоне COVID-19. У всех пациентов был выполнен сбор анамнеза, а клиническая картина заболевания, показатели жизненно важных функций организма и данные лучевой диагностики оценивались проспективно. Для сравнительного анализа частоты возникновения тромбоэмболических осложнений у пациентов с ОРДС на фоне COVID-19 и ОРДС вследствие других причин (non-СOVID-19) использовали статистический метод псевдорандомизации.

Результаты: 150 пациентов с COVID-19 были включены в основную группу наблюдения (122 мужчины, средний возраст – 63 года [53;71], по шкале SAPSII 49 баллов [37;64]). У всех пациентов были выявлены те или иные клинически значимые тромботические осложнения (64), преимущественно тромбоэмболия легочной артерии (16.7%). У 28 из 29 пациентов (96.6%), проходивших непрерывную заместительную почечную терапию, наблюдался тромбоз экстракорпорального контура. Три тромботических окклюзии (у 2 пациентов) центробежных насосов наблюдались у 12 пациентов (8%) находящихся на экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). У большинства пациентов (>95%) был повышен уровень D-димера и фибриногена. Развитие ДВС-синдрома не наблюдалось ни у одного из пациентов. Активность фактора Виллебранда (vWF), антиген фактора Виллебранда и коагулянтная активность VIII фактора были значительно повышены, а при тестировании на волчаночный антикоагулянт у 50 из 57 обследованных пациентов (87.7%) был получен положительный результат. Данные исследования свидетельствуют о том, что у пациентов с ОРДС вследствие COVID-19 развивалось значительно больше тромботических осложнений по сравнению с пациентами, у которых ОРДС был обусловлен другими причинами (n=145), причем основным осложнением являлась тромбоэмболия легочной артерии (11.7/2.1%, p

Ключевые слова: COVID-19, ОРДС, тромбоз, волчаночный антикоагулянт, коагулопатия

Ключевые моменты исследования:

В проспективном когортном исследовании представлены данные, свидетельствующие о том, что у 150 пациентов с ОРДС резвившемся на фоне COVID-19 во время пребывания в ОРИТ были диагностированы различные клинически значимые тромбоэмболические осложнения, преимущественно тромбоэмболия легочной артерии (25 пациентов, 16.7%). Несмотря на антикоагулянтную терапию у большинства пациентов с ОРДС вследствие COVID-19 велик риск развития тромбоза, который создает реальную угрозу жизни больного. Следовательно, схемы антикоагулянтной терапии, которые применяются при лечения больных находящихся в критическом состоянии, не адекватны для данных пациентов и должны быть пересмотрены.

Введение

У пациентов с тяжелым острым респираторным синдромом (ТОРС; SARS‐CoV-2), который также известен как новая коронавирусная инфекция (или COVID-19), поступающих в ОРИТ, преимущественно развивается клиническая картина поражения дыхательной и пищеварительной систем [1, 2]. Однако, у некоторых пациентов впоследствии возможно развитие коагулопатии, что может указывать на неблагоприятный прогноз течения заболевания [3]. Тэнг и др. при ретроспективном анализе историй болезни 183 пациентов, выбранных случайным образом, выявили признаки развития ДВС-синдрома у 71.4% умерших, и только у 0.6% выживших пациентов. Чен и др. [4] при обследовании 99 пациентов также обнаружили нарушения коагуляции, включая увеличение D-димера (36 пациентов — 36%), снижение протромбинового времени (30 пациентов — 30%), а также увеличение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) у 16 пациентов (16%). Вонг и др. [5], проведя обследование 13 пациентов, в свою очередь также выявили тот факт, что у больных, находившихся в отделении интенсивной терапии, протромбиновое время и уровень D-димера был выше, чем у пациентов, находившихся на стационарном лечении по поводу коронавирусной инфекции.

Пациентам с тяжелой формой COVID-19, также, как и пациентам с гнойно-септическими осложнениями, может быть рекомендована профилактическая антикоагулянтная терапия [6]. Актуальные рекомендации в отношении тактики ведения пациентов с коагулопатией, согласно которым необходим контроль основных показателей свертывающей системы крови (D-димер, протромбиновое время, фибриноген и количество тромбоцитов), предложены Международным обществом по тромбозу и гемостазу (ISTH) [7]. Тэнг и др. [8] было проведено ретроспективное исследование, основанное на определении значения индекса сепсис-индуцированной коагулопатии (СИК) и уровня D-димера, в результате которого было выдвинуто предположение, что при использовании гепарина снижается уровень смертности среди пациентов с тяжелой формой COVID-19, данные которых соответствуют критериям развития СИК или демонстрируют крайне высокий уровень D-димера.

Читать еще:  Утрожестан при угрозе выкидыша на ранних сроках как принимать

Не смотря на тот факт, что отмечается рост числа данных подтверждающих развитие нарушений свертывающей системы, основанных в основном на ретроспективном анализе историй болезни с охватом небольшого числа пациентов, соответствующая информация по больным с тяжелой формой заболевания (т.е. пациентам отделения интенсивной терапии) на данный момент отсутствует. Кроме того, ни в одной из опубликованных статей не освещаются клинические и рентгенологические данные ассоциированные с нарушениями свертываемости [3-5]. Клиническая значимость представленных результатов все еще может вызывать сомнение. На основании комплексного клинического проспективного наблюдения за группой пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) резвившемся на фоне новой коронавирусной инфекции (SARS‐CoV‐2), находившихся в критическом состоянии на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии больниц Франции, учитывая показатели жизненно важных функций организма и данные лучевой диагностики, был проведен сравнительный анализ частоты возникновения тромбоэмболических осложнений у пациентов с ОРДС-COVID-19 и ОРДС вследствие других причин (non-СOVID-19).

Пациенты и методы

Пациенты

В период 3.03 по 31.03. 2020 г. в 4 отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) больниц Франции под проспективным наблюдением находились пациенты с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) развившемся на фоне COVID-19. Проведение исследования было санкционировано местным комитетом по этике университетской клиники Страсбурга (ссылка CE-2020-34). Протокол не предусматривал наличия критериев исключения, а контроль пациентов осуществлялся в соответствии с действующими рекомендациями [6] без какого-либо специфического терапевтического вмешательства. В ходе исследования оценивали демографические показатели, анамнез, клиническую картину заболевания, показатели жизненно важных функций организма и данные лучевой диагностики. Окончательный анализ полученных результатов был проведен 7 апреля, следовательно, наблюдение за последними поступившими пациентами осуществлялось за период не менее 7 дней. Были сформированы две группы пациентов, в первую основную группу вошли пациенты с ОРДС вследствие COVID-19, находившиеся под проспективным наблюдением, а вторую группу сравнения с ретроспективным анализом результатов за период с 2014 по 2019гг. составили пациенты с ОРДС вирусной и бактериальной этиологии (NCT #02391792) согласно Берлинским критериям диагностики [9]. Характеристики пациентов кратко изложены в таблице 1.

Результаты

Первой задачей исследования было сравнение частоты возникновения любых тромбоэмболических осложнений (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, острая мезентериальная ишемия, ишемия нижних конечностей, транзиторная ишемическая атака) у пациентов с ОРДС на фоне COVID-19 с пациентами с ОРДС non-СOVID-19. Второй задачей являлось сравнение частоты возникновения каждого из вышеупомянутых осложнений, частоты тромбоза экстракорпорального контура при проведении ЗПТ и средней продолжительности его эксплуатации, частоты тромбоза оксигенатора для ЭКМО, частоты геморрагических осложнений и показателей коагулограммы.

Лабораторная диагностика

Во время пребывания пациента в ОРИТ ежедневно проводили оценку количества тромбоцитов и показателей коагулограммы, включая протромбиновое время, активность антитромбина, фибриногена, D-димера и активированное частичное тромбопластиновое время, для определения соответствия результатов диагностическим критериям ДВС-синдрома. Выполнены анализы на фактор свёртывания крови V (FV), антиген фактора Виллебранда, активность фактора Виллебранда (vWF) и фактор свёртывания крови VIII (антигемофильный глобулин). В ОРИТ при подозрении на нарушение свертываемости крови, основанное либо на удлинении АЧТВ при поступлении, либо на основании развития тромбоэмболических осложнений при нахождении в отделении, пациентам назначалось исследование на волчаночный антикоагулянт. Пожалуйста, для получения более подробной информации обратитесь к дополнительным материалам.

Шкала диагностики ДВС-синдрома

Ежедневно в течении 7 дней проводили оценку тяжести ДВС-синдрома, с этой целью были использованы общепринятые диагностические шкалы с определением показателей JAAM-DIC 2016 score, ISTH overt-DIC score и SIC score. Результаты оценивались как «положительные» при ISTH overt-DIC более или равно 5 баллов, JAAM-DIC score и SIC score более или равно 4 балла.

Лучевая диагностика

При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии, на основании клинических проявлений (ухудшение PaO2/FiO2 несмотря на ингаляции с оксидом азота или укладывание пациента в прон-позицию; гемодинамические нарушения требующие провокационных доз инфузионного раствора и/или увеличения скорости введения норэпинефрина; увеличение правого желудочка – даже без признаков развития острого легочного сердца) или данных лабораторной диагностики (быстрое повышение уровня D-димера, несмотря на антикоагуляционную терапию), пациентам либо при поступлении, либо во время пребывания в ОРИТ назначали КТ-ангиографию (КТА) сосудов легких. Все снимки КТА были получены на 64+срезовом томографе после введения 50-75мл йодсодержащего контрастного вещества высокой концентрации с использованием метода болюсного контрастирования и пороговых значений от 160HU до 250HU в легочном стволе.

В зависимости от локализации наиболее проксимального дефекта наполнения полости сосуда тромбоэмболию лёгочной артерии классифицировали на эмболию ствола, долевых, сегментарных и субсегментарных ветвей. Пациенты с подозрением на нарушение периферического кровоснабжения были обследованы с помощью КТ-ангиографии. КТА нижних конечностей проводили на 64+срезовом томографе с визуализацией наполнения артерий (артериальная фаза контрастирования) после введения 100мл йодсодержащего контрастного вещества высокой концентрации. При подозрении на острую мезентериальную ишемию на основании клинической картины и/или данных физикального осмотра проводили компьютерную томографию органов грудной, брюшной полости и малого таза с контрастированием. КТА проводили на 64+срезовом томографе при условии обязательного контрастирования с визуализацией наполнения артерий и вен (артериальная и портально-венозная фазы) после введения 100мл йодсодержащего контрастного вещества высокой концентрации. При подозрении на нарушение мозгового кровообращения проводили компьютерную томографию без контрастного усиления и/либо МРТ головного мозга в режиме диффузионно-взвешенной визуализации или в 3D FLAIR режиме. Заключения по результатам КТ и МРТ были даны квалифицированными специалистами в области лучевой диагностики.

Статистические данные

Непрерывные переменные были представлены в виде медианы с первым и третьим квартилем, которые сравнивали с непараметрическим критерием Уилкоксона. Категориальные переменные, представленные в виде чисел и пропорций, сравнивали с критерием хи-квадрата Пирсона (критерием согласия Пирсона) или с критерием Фишера. В данном обсервационном исследовании для сравнения результатов использовали метод псевдорандомизации.

Коэффициент склонности был сгенерирован с использованием многоуровневой логистической регрессионной модели с группой пациентов (ОРДС вследствие COVID-19 или ОРДС вследствие других причин) в качестве зависимой переменной и с использованием основных характеристик, которые не были сбалансированы между группами или имели клиническую значимость как независимые переменные (возраст, пол, в анамнезе злокачественные новообразования, сердечно-сосудистые заболевания, цереброваскулярные заболевания, венозные тромбоэмболии, иммунные заболевания, хронические заболевания печени, почек, заболевания органов дыхания, шкала SAPS II, шкала SOFA, уровень PaO2/FiO2 при поступлении в ОРИТ, антикоагулянтная терапия и ЭКМО).

Пациенты с COVID-19 и non-COVID-19 пациенты (группа пациентов, у которых ОРДС не был ассоциирован с новой коронавирусной инфекцией) были сопряжены в пары в соотношении 1:3 согласно данному методу отбора [стандартное отклонение коэффициента склонности]. Для того чтобы учесть соответствие, переменные сравнивали с помощью моделей обобщенных оценочных уравнений (GEE) с неструктурированной ковариационной матрицей. Для бинарных переменных использовалось биномиальное распределение, а для непрерывной переменной – гамма-распределение. Качество подгонки распределения оценивали с помощью гистограмм и графиков квантиль-квантиль. Анализ чувствительности проводился с помощью многоуровневых логистических регрессионных моделей для генеральной выборки. Результаты представлены в виде отношения шансов с 95% доверительными интервалами. P-значение 95%) наблюдалось повышение уровней D-димера и фибриногена. Количество тромбоцитов, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), антитромбин были зафиксированы на уровнях нормальных показателей у 120 (80.0%), 108 (72.0%) и 100 пациентов (66.7%) соответственно, что объясняет соответствие полученных результатов критериям нормы по системам шкалирования JAAM DIC ( Рис.2 Показатели свертываемости, сопоставимых для сравнения групп пациентов с ОРДС вследствие COVID-19 (n= 77 пациентов) и пациентов с ОРДС не ассоциированным с COVID-19 (n = 145 пациентов); АЧТВ: активированное частичное тромбопластиновое время, ПТВ: протромбированное время.

Таблица 1: Характеристика ОРДС COVID-19 и non-COVID-19

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector