Arsenal-l.ru

Я и Мама
3 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Миома матки

Часто миомы множественны и варьируются по размеру от крошечного до огромного размера, занимающего большую часть брюшной полости. Начинается миома с образования узелка в мышечной стенке матки, может долго сохранять стабильные размеры, а может начать медленно или быстро расти.

В зависимости от расположения миоматозных узлов относительно толщины мышечной стенки матки (миометрия) различают:

  • Интрамуральную (межмышечную, интерстициальную) миому матки, которая располагается в толще стенки органа; встречается наиболее часто. Пока миома такого вида не достигнет критических размеров, она обычно не вызывает симптомов.
  • Субмукозную (подслизистую) миому. Располагается под слизистой оболочкой полости матки. Субмукозная миома может быть на широком основании или на ножке, она растет в полость матки или «рождается» через канал шейки матки во влагалище. Именно такие миомы ведут к обильным менструациям, во время которых женщина теряет много крови, к маточным кровотечениям, бесплодию, выкидышам, преждевременным родам.
  • Субсерозную (подбрюшинную) миому. Она находится под серозной оболочкой, покрывающей матку снаружи, со стороны брюшной полости. Субсерозные миомы тоже бывают на широком основании или на ножке. Когда речь идет о гигантских миомах, размером «с дыню» или «с арбуз», обычно имеют ввиду именно субсерозные узлы.

Встречаются также и смешанные формы (интрамурально-субсерозные, интрамурально-субмукозные).

Субсерозная миома

В отличие от субмукозных, субсерозные узлы обычно «тихие». Они могут достигать больших размеров, не вызывая симптомов. Когда говорят о гигантских миомах, размером «с дыню» или «с арбуз», обычно речь идет именно о субсерозных узлах. Они растут наружу, в брюшную полость – там намного больше места, чем в полости матки.

Когда субсерозный миоматозный узел, который может располагаться по передней или задней стенке матки, достигает больших размеров, он начинает сдавливать соседние органы: мочевой пузырь, прямую кишку. Женщину беспокоят частые мочеиспускания, запоры.

КЛАССИФИКАЦИЯ МИОМЫ МАТКИ

В зависимости от анатомического расположения, миомы матки традиционно подразделяются на интрамуральные, субмукозные и субсерозные. Более того, миома может иметь ножку, с помощью которой прикрепляется к матке. У каждого типа более крупных миом могут быть свои характерные особенности. Миомы не всегда единичны: зачастую имеют место несколько сочетанных поражений; в случае множественной миомы, с хирургической точки зрения, подробное «отображение» каждого поражения имеет большую ценность, хотя не всегда позволяет установить точную клиническую картину 14 .

Размер миомы матки может составлять от нескольких миллиметров до 10 сантиметров, что может оказать на пациентку значительное клиническое воздействие, т.к. более крупные миомы в меньшей степени реагируют на введение фармацевтических препаратов, требуя более инвазивных хирургических способов лечения 15 .

Классификация миомы матки 14, 16

  • Интрамуральная миома – это миома, которая обычно не деформирует полость матки и менее 50% которой выступает из серозной оболочки матки; это самый распространенный тип миомы матки. Как правило, такая миома развивается в стенке матки, поначалу в виде маленьких узлов в мышечной стенке. Со временем интрамуральная миома может расти вовнутрь, провоцируя деформацию полости матки. При обследовании выявляется округлая форма матки (как на ранних сроках беременности), которую придает миома. Миома увеличивает общий приток крови к матке и, в случае крупных размеров, может деформировать и удлинять внутреннюю полость.
  • Субсерозная миома – это миома, более 50% которой выступает из серозной оболочки матки. Субсерозная миома может прикрепляться с помощью широкого основания или ножки. Миома может достигать крупных размеров, но, как правило, она не влияет на размер полости матки. Такой тип чаще вызывает симптомы сдавления, нежели обильные менструальные кровотечения либо бесплодие.
  • Субмукозная миома – это миома, которая деформирует полость матки (согласно классификации, представленной Европейской ассоциацией гистероскопии). Этот тип миомы подразделяется на следующие три подтипа: миома на ножке, не расположенная интрамурально (0 тип), миома на широком основании (крепится в одном месте), менее 50% которой расположено интрамурально (1 тип), и миома на широком основании, более 50% которой расположено интрамурально (2 тип). Глубину интрамурального расположения можно оценить посредством ультразвукового исследования или гистероскопии, определив угол между миомой и эндометрием при прикреплении к стенке матки.

Миомы субмукозного типа чаще всего снижают фертильность 14 .

Иные менее распространенные типы миомы:

  • Цервикальная миома: которая находится в шейке матки и которую трудно удалить, не повредив окружающую ее область.
  • Интралигаментарная миома это миома, которая из субсерозного расположения может переходить на широкие связки в брюшной полости.

На изображении представлены различные типы миомы матки

Источники

  • 488 Источник 14 — Somigliana E, Vercellini P, Daguati R, Pasin R, De Giorgi O, Crosignani PG. Fibroids and female reproduction: a critical analysis of the evidence. Hum Reprod Update. 2007 Sep-Oct;13(5):465-76.
  • 490 Источник 15 — National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Heavy Menstrual Bleeding – Clinical Guideline. 2007.
  • 492 Источник 16 — Bajekal N, Li TC. Fibroids, infertility and pregnancy wastage. Hum Reprod Update. 2000 Nov-Dec;6(6):614-20.

При миомах небольших размеров беременность, как правило, протекает нормально. В отдельных случаях на фоне роста опухоли могут нарушаться функции плаценты: плод испытывает кислородную и трофическую недостаточность, возникает угроза выкидыша.

Большинство беременных с миомой матки рожают естественным образом. По показаниям, например при больших узлах, мешающих сокращениям матки, назначают кесарево сечение. Тактику ведения беременности и родовспоможения при миоме определяют индивидуально.

Миома матки

Определение

Давление миомы на прямую кишку

Миома матки — это заболевание, для которого характерен рост доброкачественных узловых опухолевых образований в мышечном слое матки. Причина заболевания неизвестна.

Матка — это орган, который напоминает мешок с толстыми стенками. Узлы миомы могут расти толще стенки, внутрь или наружу. Узлы, которые растут в толще стенки, называются интрамуральными или интерстициальными.

Узлы, которые растут наружу — субсерозными (они расположены под серозной оболочкой, которая покрывает матку снаружи).

Узлы, которые растут в полость матки — субмукозными (они расположены под слизистой оболочкой (эндометрий), которая порывает полость матки).

Интрамуральные узлы растут в толще стенки матки и, по мере увеличения, рано или поздно начинают деформировать либо внутренний, либо наружный контур стенки матки. Тогда они начинают называться интрамурально-субмукозными или интрамурально-субсерозными сооответственно.

Субсерозные узлы отличаются друг от друга шириной основания. То есть площадью части, которая соединяет их с маткой. Когда эта площадь очень маленькая, то узел называется «на ножке». Такие узлы миомы опасны тем, что ножка может перекрутиться и тогда узел перестает кровоснабжаться. Возникнет сильная боль, потребуется экстренное оперативное лечение. Так как субсерозные узлы растут наружу, они могут смещать или деформировать соседние органы. Сдавление узлом мочевого пузыря вызывает учащенное мочеиспускание, прямой кишки — боль отдающую в задний проход или нарушение ее опорожнения. Если субсерозный узел придавливает нервные стволы, то может быть боль в области поясницы, нередко отдающая в ногу.

Субумукозные узлы растут в полость матки и растягивают ее на себе, соответственно площадь кровоточащей во время менструации поверхности становится больше. Менструации становятся обильными, длительными.

Давление миомы на мочевой пузырь

Симптомы

  • Обильные, длительные менструации, которые могут стать причиной анемии (снижения гемоглобина крови). Обильные менструации больше характерны для субмукозных узлов.
  • Боли в нижних отделах живота (боли могут отдавать в ногу, поясницу).
  • Увеличение, деформация живота (это бывает, когда миома достигает больших размеров)
  • Учащенное мочеиспускание, ночные позывы к мочеиспусканию. Этот симптом более характерен для субсерозных (растущих наружу) узлов миомы, которые растут в сторону мочевого пузыря.
  • Затрудненное опорожнение прямой кишки, чувство давления на прямую кишку. Этот симптом характерен для субсерозных узлов миомы, которые растут в сторону прямой кишки.
  • Бесплодие. Чаще всего субмукозные узлы становятся причиной бесплодия. Они расположены в полости матки и, как внутриматочная спираль (инородное тело), препятствуют наступлению беременности.

Лечение

Не каждая миома требует хирургического удаления. Вот перечень показаний к миомэктомии:

  • Обильные, длительные, анемизирующие менструации
  • Болевой синдром (боли в нижних отделах живота, пояснице).
  • Нарушение функции соседних органов (частые позывы к мочеиспусканию, учащенное мочеиспускание, ночные позывы мочеиспусканию, нарушение опорожнения прямой кишки.
  • Субмукозное расположение узла (в полости матки) у менструирующих женщин. Такую миому нужно лечить хирургически, т.к. рано или поздно, если женщина не на пороге климакса, такой узел себя проявит обильными менструациями. Кроме того субмукозный узел — это причина бесплодия.
  • Бесплодие. Если нет других видимых причин бесплодия, то следует удалить узлы миомы, которые могут препятствовать наступлению беременности.
  • Субсерозный узел на ножке. Существует риск перекрута ножки узла. Такое состояние является неотложным и требует экстренного оперативного лечения. Поэтому субсерозный узел на узком основании следует удалить в плановом порядке.
  • Отмеченный рост узлов миомы в постменопаузе. В менопаузе миома не растет и в некоторых случаях уменьшается. Если отмечен рост миомы у женщины в постменопаузе, то необходимо хирургическое лечение, так как этот рост может быть признаком злокачественной опухоли матки.
  • Большие размеры миомы (размеры матки 12 недель беременности и более). Не абслолютное показание.

Хирургическое лечение можно разделить на два вида:

  • органсохраняющее (удаление узлов миомы)
  • органуносящее (удаление матки). Матку можно удалить целиком или только тело матки, сохранив шейку. Взгляды врачей на удаление матки вместе с шейкой или с сохранением шейки разные. Нет единого мнения. С одной стороны сохранение шейки — это залог сохранения связок, которые к ней крепятся и значит — профилактика опущения шейки матки. С другой стороны — риск развития рака шейки матки. Я опираюсь на желание женщины. Если шейка матки здорова и пациентка желает сохранить шейку матки, то я выполняю надвлагалищную ампутацию матки (операция с сохранением шейки матки).

Существует заблуждение, что удаление узлов миомы у женщин, которые собираются выполнить репродуктивную функцию (беременеть и рожать), нужно проводить только путем лапаротомии (через разрез на животе). Это веяние появилось после серии разрывов матки во время родов. Причиной разрыва матки были неполноценные рубцы после лапароскопической миомэктомии (удаления узлов миомы через проколы на животе). В нашей стране лапароскопия зарождалась в 90 е годы. Хирурги, осваивая лапароскопию, научились удалять узлы миомы, а ложе узлов обрабатывалось электрическим током с целью остановки кровотечения, а если и ушивалось, то качество шва было намного хуже, чем при доступе через разрез, когда хирургу намного проще зашить матку. В результате рубцы на матке были несостоятельными, что и привело к разрыву матки. Качество шва не зависит от доступа, если хирург владеет его техникой. Поэтому, не важно собирается ли женщина беременеть и рожать, методом выбора является лапароскопический доступ. Противопоказанием к лапароскопии являются гигантская миома (более 12 см) или множественная миома. Подход к выбору доступа должен быть индивидуальным.

Современная видеоаппаратура и новые методики позволяют расширить показания к лапароскопии. Возможность оперировать на обескровленной матке позволяет удалять большие миомы (до 12 см) и оперировать множественную миому лапароскопически. В таких случаях я применяю метод клипирования маточных артерий. Временно кровь перестает поступать в матку и дает возможность хирургу комфортно оперировать, что ускоряет время операции, снижает кровопотерю, уменьшает послеоперационный болевой синдром и укорачивает период реабилитации.

Субмукозные (растущие в полость матки) узлы миомы удаляются через влагалище. В полость матки вводится инструмент, который позволяет под видеоконтролем удалить такие узлы. Операция называется гистерорезектоскопия. Ограничением для такой операции является большой размер узла. При размерах субмукозного узла более 5 см операция может быть очень продолжительной и повышается риск осложнений. При крупных субмукозных узлах (более 5 см) предпочтительней лапароскопический доступ.

Удаление матки показано женщинам, которые выполнили репродуктивную функцию и находятся в перименопаузальном возрасте (после 45 лет). Удаление матки — это несложная операция, выполняется лапароскопически. Противопоказанием для лапароскопии могут быть некоторые заболевания и большие размеры матки (более 20 недель беременности).

Если миома не мешает жить, то за ней просто наблюдают и лечат только при ее стремительном росте. Исключение — субмукозная миома: ее всегда удаляют. В остальных случаях выбирают один из двух методов: консервативный — с помощью гормональных таблеток или оперативный — удаление узлов или матки.

Самые неблагоприятные для беременности виды миом — это интерстициальная и субмукозная. Их удаляют, сохраняя матку. Исследования утверждают, что удаление этих видов узлов повышает шансы на беременность. Другие виды миом удалять не рекомендуется, так как могут возникнуть спайки. Узел могут удалить во время кесарева сечения, но только при показаниях.

Читать еще:  Мнение доктора Комаровского о золотистом стафилококке
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector